3. Ungdomshemmen har svårt att tillhandahålla individuellt anpassad och ändamålsenlig vård och behandling

Som tidigare nämnts är det inte specificerat i regeringens instruktion för SiS vad vården och behandlingen på SiS ska bestå av. SiS beskriver att ungdomsvården innehåller olika komponenter: omsorg och stabilisering, behovsbedömning, behandling, skola samt hälso- och sjukvård. De här olika komponenterna ska utgöra en integrerad helhet som samtliga riktas mot gemensamma mål med placeringen på SiS.[102] Begreppen vård och behandling definierar SiS så här:

Våra övergripande iakttagelser i detta kapitel är följande:

• Personalens kompetens spelar en avgörande roll för den vård och behandling som ges. Enligt såväl chefer som personal och placerade ungdomar finns det olämplig personal på samtliga ungdomshem vi besökt. Med det sagt finns också personal som är hängiven och brinner för att göra sitt bästa för de placerade ungdomarna.
• Långt ifrån all avdelningspersonal har genomgått de obligatoriska internutbildningarna Motiverande samtal (MI) och Traumamedveten omsorg (TMO), 74 respektive 57 procent. Utbildningarna utgör basen i SiS behandlingsverksamhet – omsorg och stabilisering.
• En liten andel av personalen har genomgått fortbildningar i till exempel KBT och om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF).
• Ungdomshemmen har varierande förutsättningar att genomföra sociala färdighetsträningar och strukturerade behandlingsaktiviteter med ungdomarna. Det är framför allt tillgång till personal, rätt utbildad personal och det geografiska läget som försvårar för vissa hem.
• Vissa ungdomshem erbjuder knappt några behandlingsprogram alls, få ungdomar deltar i behandlingsprogram och ännu färre genomgår fullständiga behandlingsprogram.
• SiS har inget lagstadgat ansvar för vare sig habilitering eller hälso- och sjukvård. Trots det tillhandahålls såväl habilitering som hälso- och sjukvård i viss omfattning på ungdomshemmen.
• Majoriteten av de avdelningar vi besökt har varit slitna och i dåligt skick. Vårdmiljön har också visat sig vara undermålig på vissa avdelningar och ungdomshem. Vi har även besökt hem där det funnits bristande funktionalitet, till exempel för trånga utrymmen som riskerar att bidra till våld och andra destruktiva situationer.

Avsnitt

3.1 Mål, planering och förväntningar

Den socialtjänst som fattat beslut om att placera en ungdom på SiS, efter beslut om LVU av förvaltningsrätten, anger de övergripande målen för vad som ska uppnås med placeringen i en vårdplan.[104] Innan arbetet med vård och behandling på ungdomshemmen kan börja måste en överenskommelse med ungdomens socialtjänst göras, och SiS ska ta fram en behandlingsplan. Vår granskning visar att socialtjänsten framför allt efterfrågar låsbarhet och använder SiS när ingen annan tidigare insats fungerat.

3.1.1 Socialtjänstens vårdplan och SiS behandlingsplan ska styra behandlingsaktiviteterna

Inom fyra dagar efter att en ungdom tagits in på en avdelning ska en plan för den inledande vårdtiden (PIV) upprättas. Där anges vad som erbjuds under den inledande vårdtiden. Vid inledningen av placeringen ska även ett uppdragsmöte mellan socialtjänsten, ungdomen och ungdomshemmet hållas i syfte att skapa samsyn kring uppdraget, tydliggöra förväntningar och ansvarsfördelningar samt konkretisera behandlingsaktiviteter.[105] Socialtjänstens vårdplaner är för det mesta generellt skrivna och ser relativt likadana ut oberoende av vilken kommun och ungdom det handlar om.[106] I vårdplanen anger socialtjänsten mål och vad som ska uppnås med placeringen.[107]

SiS tar sedan fram en behandlingsplan som utgår från vårdplanen och de behandlingsinsatser som kan erbjudas på det specifika ungdomshemmet.[110] I realiteten baseras behandlingsplanen till stor del på den så kallade risk-, behovs- och mottaglighetsbedömningen (RBM)[111] som inledningsvis genomförs vid en placering. Centralt för RBM är att valet av behandlingsinsatser ska baseras på en bedömning av individens risknivå (riskprincipen), att insatserna ska riktas mot förändringsbara problem som det normbrytande beteendet är ett uttryck för (behovsprincipen) och att insatserna ska matchas mot ungdomens inlärningsstil (mottaglighetsprincipen).[112]

Efter att riskbedömningen är gjord konkretiserar avdelningens behandlingssekreterare socialtjänstens mål i ungdomens behandlingsplan.[113] I behandlingsplanen anges vilka slags aktiviteter eller insatser ungdomen ska få, och vad som ska uppnås under den närmsta tiden i form av olika delmål.[114] Delmålen är kopplade till de olika behandlingsaktiviteterna. I rutan nedan redovisar vi exempel på delmål i behandlingsplaner.[115]

Behandlingsplanen ska upprättas inom fjorton dagar från inskrivningsdatum och kommuniceras sedan med socialtjänsten, som i regel godkänner den.[116] 88 procent av ungdomarna har en behandlingsplan.[117]

Arbetet med ungdomarna organiseras sedan i så kallade behandlingskollegier och behandlingsteam, vilka fungerar som de två huvudsakliga samordningsformerna på ungdomshemmen. Behandlingskollegiet fokuserar på det avdelningsgemensamma arbetet i syfte att hela personalgruppen ska jobba mot samma mål i enlighet med ungdomarnas individuella behandlingsplaner. Enligt forskning är det av stor vikt att personalgruppen är samlad mot gemensamma mål och med gemensamt förhållningssätt.[118] I kollegiet diskuteras också ungdomarnas mående och det planeras för ungdomarnas enskilda önskemål om till exempel sociala aktiviteter.

I behandlingsteamen är det i stället fokus på en enskild ungdom. Behandlingssekreteraren leder behandlingsteamet där ungdomshemmens olika professioner samlas för att dela information om den enskilda ungdomen, planera för behandlingsaktiviteter och följa upp och revidera mål och aktiviteter i behandlingsplanen. Professioner som deltar är sjuksköterska, psykolog, behandlingspedagog och ungdomens kontaktperson.[119]

3.1.2 Socialtjänsten använder SiS när ingen annan insats fungerat och låsbarhet efterfrågas

Enligt de socialchefer som svarat på våra frågor placerar socialtjänsten framför allt ungdomar vid SiS när ingen tidigare insats eller placering fungerat och när de ser ett stort behov av just låsbar vård.[120] Sammanfattningsvis förekommer följande argument oftast som skäl för en SiS-placering: det finns ett starkt behov av låsbar vård (framför allt för att ungdomen har flertalet rymningar bakom sig), ungdomen måste skyddas från att skada sig själv eller andra och alla andra åtgärder har prövats. Detta är något som också bekräftats i våra aktstudier. En placering vid SiS har i de allra flesta fall av de ärenden vi gått igenom föregåtts av ett otal utredningar, insatser och placeringar vid såväl familjehem som HVB-hem med rymningar och sammanbrott som följd. Några enstaka ärenden hade ingen historia av tidigare placeringar och det gällde då främst ungdomar som förhållandevis nyligen dragits in i gängkriminalitet. Även ansvariga inom SiS menar att socialtjänsten efterfrågar just låsbarheten. Majoriteten av placeringarna på SiS sker akut, trots att många barn och ungdomar ofta är välkända hos socialtjänsten sedan en lång tid tillbaka.[121]

Socialcheferna har även svarat på frågan om vilka insatser de förväntar sig att ungdomen får vid placeringen på SiS. Nästan hälften av de svar vi fått anger en förväntan att ungdomen ska få vård i form av ett stärkande bemötande från en kompetent personalgrupp, och en tredjedel förväntar sig en vård i enlighet med socialtjänstens upprättade vårdplan. Motivation till förändring är något som också nämns av många. Många socialtjänster förväntar sig också att få ungdomen utredd, och att hen ska få en fungerande skolgång.[122]

3.2 Omsorg och stabilisering riskerar att inte uppnås när avdelningspersonalen saknar rätt kompetens och lämplighet

En viktig del av SiS verksamhet med ungdomarna går ut på att tillhandahålla omsorg och stabilisera ungdomarna så att de är mottagliga för ytterligare behandling inom SiS eller inom öppenvården. Denna omsorg och stabilisering är något som ska ges varje placerad ungdom, oavsett bakgrund och personliga förutsättningar. För att denna del av verksamheten ska fungera är det av yttersta vikt att all personal på alla avdelningar är kompetenta och lämpliga för sina arbetsuppgifter. Alla ungdomshem vi besökt vittnar om att det finns olämplig personal. Med det sagt finns också personal som är hängiven och brinner för att göra sitt bästa för de placerade ungdomarna.

3.2.1 Stabilisering och omsorg på SiS

Det som många ungdomar behöver när de anländer är vård, omsorg och stabilisering. Ibland kan det handla om att ge omsorg och stabilitet för att ungdomen ska kunna få ytterligare vård och behandling inom öppenvården. Här behöver ungdomarna bland annat skapa tillitsfulla relationer med kontaktpersoner och övrig personal, komma tillbaka till en vardag med hälsosamma rutiner och gå i skolan. För andra ungdomar handlar det om att få omsorg och stabilitet tillsammans med mer strukturerade behandlingsinsatser inom SiS och på så sätt få hjälp att komma vidare.[123] Ett sätt att se på den vård och behandling som påbörjas på SiS illustreras av följande citat:

… när vi pratar om behandling, menar vi något annat än den behandling som exempelvis bedrivs inom medicinen. Vår behandling har att göra med samspel mellan behandlaren och den unge. Det är en behandling där vi utgår från den unges motivation, med hänsyn till den enskildes personliga förutsättningar och faktiska omständigheter och där vi uppmuntrar den unges egna resurser och möjligheter och försöker mobilisera positiva krafter i den egna miljön.[124]

När ungdomarna först kommer till hemmet behöver de landa, eventuellt avgiftas och komma in i normal dygnsrytm där de till exempel äter frukost varje dag och sover varje natt. Många av ungdomarna kommer först till en av avdelningarna för mottagning- och behovsbedömning, MBB, där fokus ligger på att avbryta kriminalitet, missbruk eller annat normbrytande beteende. Samtidigt bedöms vårdbehov och insatser rekommenderas till nästa steg i vårdkedjan. Även omsorg och stabilisering är centrala delar i MBB-avdelningarnas uppdrag.[125]

Inledningsvis kan det primära under den första tiden på SiS vara att försöka få ungdomen att förstå varför hen placerats på SiS och att motivera ungdomen till att vilja genomgå behandling. Även om många ungdomar behöver psykologstöd, finns det också de som säger nej till just sådant stöd. Då kan behandlingen i stället gå ut på att motivera ungdomen att så småningom vilja ta emot stöd. Samma gäller med behandlingsprogrammen (se avsnitt 3.3.2).

Majoriteten av dem vi intervjuat på SiS, framför allt på huvudkontoret, framhåller stabilisering och omsorg som den allra viktigaste komponenten. Det anses vara den huvudsakliga behandlingen trots att det för utomstående eller till och med ungdomarna själva kan uppfattas som att ingen vård och behandling sker eftersom det inte rör sig om specifika och strukturerade behandlingsinsatser eller behandlingsprogram.

En del av ungdomarna vi träffat under våra besök upplever också att de inte får någon behandling. Det är svårt även för oss att få en uppfattning om vad ungdomarna faktiskt får i form av behandling. Det kan här vara av vikt att poängtera att begreppet ”behandling” är svårdefinierat. Innebörden kan för olika individer handla om allt från vård och omsorg till straff, kontroll eller uppfostran.[126] SiS myndighetsledning arbetar med att skapa samsyn kring definitionen av institutionsvård.[127]

SiS ledning betonar att stabilisering och omsorg ska baseras huvudsakligen på förhållningssätten MI och TMO.[128] MI är en akronym för Motivational Interview, på svenska omnämnt som motiverande samtal. MI är en samtalsmetod för de strukturerade behandlingssamtal som ska ges, men även ett allmänt förhållningssätt för bemötande inom ungdomsvårdsverksamheten. Syftet är att ungdomarna ska känna sig förstådda, accepterade och värdefulla och bli stärkta i sin motivation för förändring.[129] TMO står för traumamedveten omsorg och är en kunskaps- och förståelseram för dem som arbetar nära ungdomar som varit med om svåra påfrestningar och trauman.[130] Ungdomarna ska bemötas lågaffektivt, med fokus på relationsskapande samt inlärning och övning av strategier för att hantera påfrestningarna.[131] Utöver att avdelningspersonalen ska använda TMO som förhållningssätt förväntas varje avdelning ha så kallade TMO-konsultationer där särskilt svåra ärenden (ungdomar) diskuteras ur ett TMO-perspektiv med avdelningens psykolog(er). Såväl MI som TMO är obligatoriska internutbildningar för avdelningspersonalen.[132]

Under den inledande tiden kan olika former av stödsamtal[133] ges, ofta av den behandlingspedagog eller behandlingsassistent som är utsedd till ungdomens kontaktperson. De flesta ungdomshem jobbar med två, eller ett helt team av, kontaktpersoner per ungdom. Kontaktpersonerna är de som ungdomen ska vända sig till i första hand vid önskemål eller funderingar, och är också de som regelbundet ska ha stödsamtal med ungdomen.

Vissa obligatoriska samtal med hälso- och sjukvårdspersonal ska också ske i samband med att ungdomen skrivs in, till exempel ett bedömningssamtal med psykolog och ett inskrivningssamtal och hälsosamtal med sjuksköterska. Läkarna ska också träffa ungdomarna vid första möjliga tillfälle efter inskrivning.

3.2.2 Ett stort och komplext vårdbehov ställer stora krav på personalens kompetens

De barn och ungdomar som placeras på SiS har generellt ett förhållandevis omfattande vårdbehov. För att ge rätt vård till ungdomarna på SiS måste personalen ha rätt kompetens och lämplighet. Vård och behandling är till stor del integrerad med den dagliga interaktionen mellan personalen och ungdomarna. Gemensamt för många av de ungdomar som kommer till SiS är att de har låg tillit till både myndigheter och vuxna generellt. En stor del av ungdomarna har även ett utåtagerande beteende och/eller någon neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (se avsnitt 2.2). Det ställer krav på specifika kompetenser hos personalen som arbetar med ungdomarna, till exempel kunskaper i lågaffektivt bemötande. Många ungdomar har varit med om trauman av olika slag och andelen ungdomar med självskadebeteenden är hög, framför allt bland flickorna. Allt detta ställer höga krav på personalen.

Vi använder oss av benämningen lämplig och olämplig personal. Med lämplig personal avses bland annat att personalen har ett förhållningssätt som långsiktigt stärker ungdomarna och kan motivera till förändring, men också ett förhållningssätt som inte triggar eller leder till onödiga konflikter. Lämplig personal har även kunskaper om hur utagerande episoder kan undvikas med hjälp av avledande, men också om hur sådana episoder ska hanteras om de ändå inträffar. Olämplig personal är de som saknar sådant förhållningssätt och sådana kunskaper, eller personalgrupper där samstämmighet kring metoder och bemötande inte finns.[134] Tydliga exempel på ett olämpligt beteende är såklart när personal utför övergrepp och dylikt, såväl fysiska som sexuella. Kortfattat anser vi att olämplig personal är sådan personal som inte bör jobba med tvångsplacerade ungdomar på SiS särskilda ungdomshem. Ungdomshemmen måste kunna erbjuda en trygg och säker miljö för samtliga placerade ungdomar där de som arbetar är trygga, relationsskapande och goda förebilder. Ingen ska behöva vara rädd för personal eller andra placerade ungdomar. För att uppnå detta krävs en professionell miljö med kvalificerat socialt arbete.[135] Även ett välutformat och välriktat behandlingsprogram har små chanser att bidra positivt om ungdomarna som deltar inte är trygga. Som nämndes inledningsvis granskar vi inte våld, tvång eller de särskilda befogenheterna, men vår bedömning, liksom andra aktörers, är att hur det används påverkar hur vård och behandling fungerar på ungdomshemmen.[136]

Kort beskrivet så finns det två olika personalgrupper på avdelningarna som jobbar med ungdomarna och två till fyra som jobbar mer i ledningsposition.

Motiverande samtal och traumamedveten omsorg ska utgöra grunden för arbetet som sker dagligen ute på avdelningarna och är obligatoriska internutbildningar för all avdelningspersonal. Förhållningssätten som förmedlas via MI och TMO är alltså grundläggande för all verksamhet på ungdomshemmen. För att det ska vara så i praktiken måste först all personal få tillgodogöra sig utbildningarna. Detta räcker dock inte utan för att ge verklig effekt måste det enligt oss också säkerställas att förhållningssätten verkligen genomsyrar verksamheten. Vi kan inte se att detta gjorts, utan under intervjuer har vi hört många berättelser och anekdoter som snarare pekar på motsatsen. Utöver MI och TMO är internutbildningar om brandskydd och konflikthantering också obligatoriska.[140] Utbildningarna ges regelbundet av huvudkontoret i antingen Stockholm eller Göteborg.

Många av dem vi intervjuat har förefallit vara mycket engagerade i sitt arbete och pratar om ungdomarna med stor värme och empati. Ungdomarna i sin tur säger ofta att det finns någon av avdelningspersonalen som de tycker om, som de litar på och känner sig trygga med. Det finns dock ungdomar som uppger att de inte har någon de litar på eller kan prata med.[143] Alla ungdomar säger samtidigt att det finns personal som inte är bra, att det finns personal som agerar olämpligt och många har givit exempel på fysiska övergrepp – oftast i samband med avskiljningar. Detta bekräftas även av personal och chefer – att det finns personal som faktiskt är olämplig för sitt jobb. Cheferna brukar som regel uppfatta att andelen personal som är olämplig är mindre än vad övrig personal uppger i våra intervjuer. Ungdomarna tycker som regel att det finns ett fåtal anställda som är mycket bra och resten gillar de inte.

Många av de placerade ungdomarna har på grund av NPF-diagnoser ett behov av lågaffektivt bemötande och individuella anpassningar. SiS senaste kartläggning av vårdbehovet visar att 81 procent av ungdomarna har diagnosen eller tecken på ADHD och 24 procent har diagnosen eller tecken på autism.[144] Samtidigt visar vår kartläggning av personalens kompetens att knappt 4 procent av avdelningspersonalen har gått utbildning i NPF. Utbildning i NPF kan göra att avdelningspersonalen blir bättre på att undvika onödiga konflikter med ungdomarna och därmed göra vardagen på avdelningen lugnare. Såväl ungdomar som varit placerade som deras föräldrar har vittnat om en bristande kunskap om NPF inom socialtjänsten.[145]

3.3 Stor variation i ungdomshemmens förutsättningar att tillhandahålla strukturerad behandling

Ungdomshemmen klarar inte alltid av att ge ungdomarna den behandling de behöver under sin tid på SiS. Det beror delvis på brister i personalstyrkan vad gäller de formella kompetenskraven men även på personalbrist. Delvis beror det på att förutsättningarna för att ge ungdomarna färdighetsträning och behandlingsprogram inte alltid finns på plats. Behandlingsprogram ges i relativ liten omfattning och än mer sällan fullföljs programmen.

Att ungdomshemmen inte alltid klarar av att ge ungdomarna den behandling som de behöver kan också bero på ungdomarnas svårigheter och brist på motivation. Då behöver behandlingen i stället gå ut på att motivera ungdomen för att så småningom vilja ta emot stöd och behandlingsinsatser, vilket även det kräver en hundraprocentigt kompetent och lämplig personal. Många inom SiS betonar också i våra intervjuer att behandlingsprogram inte är lämpligt eller nödvändigt för alla placerade ungdomar att genomgå.

3.3.1 De strukturerade behandlingsaktiviteterna och möjligheten till färdighetsträning varierar mellan ungdomshemmen

Utöver den vård som beskrivits i avsnittet ovan (3.2) som handlar om omsorg och stabilisering består vård och behandling på ungdomshemmen också av olika typer av strukturerade behandlingsaktiviteter och färdighetsträning. I de här aktiviteterna utmanas ungdomarna lite mer. När det vardagliga fungerar, det vill säga, sömn på natten, frukost på morgonen, skola dagtid och övriga måltider enligt schema försöker personalen få ungdomen att börja med så kallade ADL (aktiviteter i dagliga livet). ADL är aktiviteter som alla människor måste göra för att kunna leva ett självständigt liv.[146] Det kan handla om relativt till synes enkla färdighetsträningar, som att på egen hand gå till skolan och delta i undervisningen hela dagen. Eller att följa med och handla och betala för sig i affären. SiS definierar färdighetsträning som en behandlingsaktivitet i ”syfte att stärka förmågan att hantera och fungera i olika situationer”. Det kan även vara hälsofrämjande aktiviteter, som att gå promenader, gå till ett gym, rida eller spela fotboll och liknande saker.[147]

Det är viktigt att de ungdomar som är i behov av såväl stärkande färdighetsträning som andra strukturerade behandlingsaktiviteter kan erbjudas det när de är redo för det. Strukturerade behandlingsaktiviteter kan vara allt från olika typer av behandlande samtal såsom stödsamtal, kvalificerade stödsamtal och psykologsamtal, psykoedukation där ungdomen får lära sig om sin diagnos och beteenden kopplade till diagnosen, till hälsofrämjande aktiviteter och social färdighetsträning. Med strukturerade behandlingsaktiviteter menas behandlingsaktiviteter som bokas in i förväg och är rumsligt och tidsmässigt avgränsade.[148]

Stödsamtal, hälsofrämjande aktivitet och hälso- och sjukvårdsåtgärd är de vanligaste registrerade behandlingsaktiviteterna.[149] Stödsamtal, som ska ges på basis av de tidigare nämnda obligatoriska internutbildningarna MI och TMO, har givits till 88 procent av placerade ungdomar under åren 2021–2022, enligt vår bearbetning av data från SiS verksamhetssystem.[150] Hur vanligt det är att ungdomarna får de olika strukturerade behandlingsaktiviteterna som SiS erbjuder varierar dock, se tabell 7 nedan.

Tabell 7 Strukturerade behandlingsaktiviteter, snitt per placerad ungdom 2021–2022

Källa: Riksrevisionens bearbetning av data från SiS verksamhetssystem KAJ.
Anm.: Totalt 1 583 unika individer i KAJ journalsystem 2021–2022. Av dessa har 1517 någon registrerad behandlingsinsats under perioden. Gäller enbart de ungdomar som både skrivits in och ut under perioden 2021–2022 då SiS börjat med sitt nya verksamhetssystem KAJ. För mer information se elektronisk bilaga 3.
*Enbart de som faktiskt fått aktiviteten inkluderas i beräkningen; det finns de som inte fått någon alls.

Av aktstudien framkommer att många av de journalanteckningar som registreras som olika former av stödsamtal inte beskriver något som kan liknas vid ett stödsamtal. Det kan till exempel stå att en ungdom har gått till skolan. Samma sak gäller för journalrubrikerna färdighetsträning och hälsofrämjande aktiviteter; där kan det stå att en ungdom är trött och tackar nej till idrotten men ändå registreras en utförd aktivitet. Det gör att data i tabellen ovan behöver tolkas med försiktighet.

Alla ungdomshem har egna skolor, och de skolpliktiga ungdomarna förväntas gå i skolan varje dag. Även icke skolpliktiga ungdomar uppmuntras att gå i skolan dagligen. Många intervjuade i granskningen, både forskare och anställda på SiS, betonar betydelsen av att det finns andra aktiviteter och möjlighet till social färdighetsträning för ungdomarna under den tid de inte går i skolan. Det kan vara av stort värde att ungdomarna får något annat att aktivt intressera sig för och lägga energi på. Många hem försöker jobba med ungdomarnas intresse om de har en bakgrund inom något. Till exempel har vi stött på några exempel där ungdomarna får träna fotboll eller basket med lokala lag. Då kombineras dessutom social färdighetsträning med fysisk aktivitet. Ett av ungdomshemmen vi besökt hade både stall och motocrossbana på området. Hemmen för icke skolpliktiga ungdomar jobbar även med att försöka få ut ungdomarna i praktik. Utifrån våra besök och intervjuer framgår att det företrädesvis är vid behandlingsavdelningar sådana aktiviteter blir aktuella.

Det krävs dock en del olika förutsättningar för att ungdomshemmen ska kunna ge ungdomarna både nödvändiga och utvecklande färdighetsträningar och andra aktiviteter. Förutsättningar som försvårar för hemmen är framför allt bemanningssituationen och deras geografiska läge, och dessa två samspelar. Vad gäller den sortens färdighetsträning som går ut på att göra vardagliga aktiviteter som att gå och handla, gå på kommersiella gym, och liknande så är det självfallet lättare att tillhandahålla för de ungdomshem som ligger i eller nära en stad, och svårare för de ungdomshem som ligger långt ut på landet. Är det långt till där färdighetsträning kan utövas behövs mer personal för att följa med ungdomen dit och det tar längre tid, och vice versa. Vid personalbrist kan ungdomarna bli utan möjlighet till färdighetsträning, och ibland leder det till att de inte kommer ut från avdelningen över huvud taget. Vid ett av våra besök framgick det i intervjuer att det ibland var för lite personal för att ens kunna ta ungdomarna över institutionsområdet till skolbyggnaden. Säkerhetsbedömningarna påverkar också. Om en ungdom enligt säkerhetsbedömning behöver tre personal med sig utanför hemmet så måste bemanningen på avdelningen var hög för att det över huvud taget ska gå att ordna med en utflykt för den ungdomen.

3.3.2 Behandlingsprogram ges i relativt liten omfattning och sällan med tillräckligt många sessioner för att kunna fullföljas

De strukturerade behandlingsaktiviteterna kan också utgå från kunskapsbaserade behandlingsprogram. Behandlingsprogrammen riktar sig huvudsakligen mot kriminalitet och missbruk, samt känsloreglering. Det finns av myndighetsledningen sex godkända behandlingsprogram som ges till ungdomarna och ett föräldraprogram (Komet) som ges till både ungdomar och deras vårdnadshavare. Programmen ges individuellt eller i grupp och går till stor del ut på att åstadkomma en kognitiv beteendeträning, och är ofta baserade på social inlärningsteori.

SiS har centralt tagit beslut om vilka behandlingsprogram som ska ges på vilka ungdomshem och vilken kompetens som krävs för att genomföra programmen. Vi återkommer till hur programmen väljs ut och följs upp i kapitel 4. Enligt SiS riktlinjer för behandlingsprogram ska MI-samtal och A-CRA (adolescent community reinforcement approach) eller ÅP (återfallsprevention) kunna erbjudas alla ungdomar med missbruksproblematik, oavsett vilket hem hen är placerad på. PULS (problemlösning, umgänge, livsmål, självkontroll) eller ART (aggression replacement training) ska erbjudas alla ungdomar som är placerade på grund av kriminalitet. Unga sexualförövare ska erbjudas STOPPA (start, teori och praktik, paus, avslut) och slutligen ska ACT (acceptance and commitment theory) kunna erbjudas om behov av det finns.[151] SiS presenterar själva MI som ett av behandlingsprogrammen, samtidigt som de pratar om MI och TMO som ett förhållningssätt och grunden för all behandling på ungdomshemmen (se tidigare avsnitt 3.2.1).[152] Vi har valt att inte inkludera MI som ett behandlingsprogram, då det inte finns någon fast ram kring vad samtalen ska innehålla, när ungdomarna ska få MI och av vem. Snarare är det så att alla ska få ta del av det, kontinuerligt, och av alla anställda eftersom alla anställda på avdelningarna ska gå MI-utbildningen.

De normerade behandlingsprogrammen tar mellan 2,5 och 6 månader att genomföra, och ges i regel enbart på behandlingsavdelningarna. En förhållandevis liten andel ungdomar deltar i behandlingsprogram och en minoritet får tillräckligt antal sessioner för att fullfölja det aktuella programmet. Med tillräckligt antal sessioner avses att ungdomen fått så många sessioner som behövs för att ha genomgått hela programmet. Ibland delas lektioner upp på flera tillfällen, som var och en registreras som en session, så vi kan inte vara säkra på att ungdomen verkligen har fullföljt programmet, men hen kan ha gjort det. I tabell 8 åskådliggörs i vilken utsträckning ungdomarna fått och eventuellt fullföljt de olika behandlingsprogrammen.

Tabell 8 Programdeltagande bland ungdomar på behandlingsavdelning som skrivits in och ut under åren 2021–2022

Källa: Riksrevisionens bearbetning av data från SiS verksamhetssystem KAJ.
Anm.: Analysen baseras på 998 unika ungdomar inskrivna och utskrivna från behandlingsavdelning genom SiS nya verksamhetssystem KAJ 2021 – 2022. Totalt placerades 1 583 ungdomar under åren 2021–2022, men enbart de 998 ungdomar som också skrivits ut inkluderas i analysen. För mer information se elektronisk bilaga 3.
*ART är totalt 30 sessioner men delas upp i 3 moduler om 10 sessioner i vardera. Modulerna kan tas separat varför vi valt att bedöma 10 lektioner som potentiellt fullföljt. Vi anger både hur stor andel som fått åtminstone 10 sessioner, och hur många som fått 30 sessioner.

Utöver de normerade behandlingsprogrammen och de olika formerna av behandlande samtal och stödsamtal hålls på vissa ungdomshem även annan programliknande verksamhet. Av våra besök vid ungdomshemmen och övriga intervjuer framgår till exempel att ett hem använder ett egenutformat program som kallas känsloskola, som de flesta ungdomar där erbjuds. Vi har dock inte kunnat få någon klarhet i vad detta program innehåller. Åtminstone ett hem har givit tolvstegsprogrammet utan att det varit förankrat med ledningen eller finns med i riktlinjerna, och heller inte alltid getts av utbildad personal. Därutöver hålls samtalsgrupper på många hem, med olika teman. Dessa grupper journalförs som ”annan programverksamhet” eller ”annan strukturerad behandlingsaktivitet” och det är högst oklart hur verksamheten går till, vad de som leder aktiviteterna har för kompetens eller hur olika teman väljs ut.[153]

Sammanfattningsvis är det svårt att säga hur många ungdomar som borde få ett behandlingsprogram då flera faktorer spelar in i bedömningen om det är rätt insats för respektive ungdom. Vi kan dock konstatera att det generellt är förhållandevis få ungdomar som deltar i behandlingsprogram, och av de som påbörjar program är det en minoritet som fullföljer dem. Att så få fullföljer är olyckligt då detta kan vara kontraproduktivt: det vill säga att påbörja ett program men inte fullfölja det kan göra mer skada än att inte påbörja behandlingen alls.[154]

De som håller i behandlingsprogrammen på ungdomshemmen kallas för programledare och är de som planerar och genomför behandlingsprogrammet utifrån programmets manual. Programledaren samarbetar med behandlingssamordnare, behandlingssekreterare och enhetschef i beslut om vilken ungdom som ska få respektive behandlingsprogram. Programledaren ansvarar också för dokumentation.[155]

Det är huvudsakligen behandlingspedagoger på avdelningen som håller i behandlingsprogrammen. Det kan även vara behandlingsassistenter, behandlingssamordnare eller psykologer. Det är alltså den avdelningspersonal som är med ungdomarna hela dagarna som även ger programmen. Det är de som till exempel väcker dem på morgonen, ser till att de kommer iväg till skolan och har stödsamtal, men ibland även avskiljer eller kroppsvisiterar dem.

Av våra intervjuer framgår det att SiS anser det vara en fördel att det är den personal som träffar ungdomarna hela tiden i deras vardag på avdelningen som även ger programmen. Det upplevs vara en fördel eftersom de då dels kan se hur ungdomen applicerar lärdomarna från programmet, dels kan påminna ungdomarna om läxor och liknande som man kommit överens om i programmet. En läxa kan vara sådana saker som att gå undan vid konflikt eller att titta den man pratar med i ögonen. Samtidigt anser vi att det finns en risk för att det kan vara svårt för ungdomarna att sitta och prata i grupp, eller individuellt, om ibland känsliga ämnen med personal från avdelningen. Det kan vara personal som ungdomen kanske haft en konflikt med, blivit avskild eller kroppsvisiterad av eller någon liknande svår situation.

I jämförelse arbetar inte Kriminalvårdens programledare i det dagliga arbetet på avdelningarna. De är istället anställda centralt och kan ses som externa från avdelningarna. Vid programtillfällena deltar dock en ”programassistent” som jobbar på avdelningen. Programassistenten är mest med för att lyssna och se vad som händer under behandlingen och kan då också ta med sig programinnehållet till vardagen på avdelningen.[156]

3.4 SiS har inget lagstadgat ansvar för habilitering samt hälso- och sjukvård

SiS har inget lagstadgat ansvar för vare sig habilitering eller hälso- och sjukvård. Trots det tillhandahålls såväl habilitering som hälso- och sjukvård i viss omfattning på ungdomshemmen.

3.4.1 Vård och behandling på SFA – mer av habiliterande karaktär

Som nämnts i kapitel 2 finns idag fyra särskilt förstärkta avdelningar, SFA, tre för flickor och en för pojkar. Genom att inrätta dessa avdelningar har SiS försökt anpassa vård och behandling till en specifik målgrupp med stora vårdbehov. På SFA ska specialanpassad vård och omsorg ges till ungdomar med en kombination av autism, intellektuell funktionsnedsättning, ADHD, PTSD, självskadebeteende och utåtagerande beteende. På några av de särskilt förstärkta avdelningarna bedrivs vården i princip regelmässigt i enskildhet. Med andra ord har ungdomarna egna rum, badrum och vardagsrum och träffar i princip enbart personal. Eventuellt träffar de andra ungdomar i skolan. Vi har besökt en sådan avdelning, där var det så kallad ”en‑till-en”-bemanning. Med andra ord hade ungdomarna hela tiden en personal närvarande, några hade även två personal hos sig hela tiden.

Ungdomarna på SFA är ofta berättigade till stöd enligt LSS. Några av dem har även behövt flytta från ett LSS-boende på grund av att boendet inte klarat av deras utåtagerande beteende. Företrädare för såväl SiS huvudkontor som ungdomshemmen pratar om verksamheten på SFA som mer av habiliterande karaktär, än rehabiliterande. SiS har dock inte något habiliterande uppdrag enligt sin instruktion. Samtidigt är det svårt att se var de här ungdomarna i stället skulle tas om hand när ett eventuellt LSS-boende tidigare lett till sammanbrott. Enligt våra intervjuer kan ungdomarna efter en tid på SFA bli redo för insatser enligt LSS, såsom LSS-boende eller anpassade behandlingshem. De ungdomar som skrivs ut från SFA går också oftast vidare till den typen av vårdinsatser.

En ambition vid inrättandet av SFA var att det skulle satsas kompetensmässigt på personalen vid dessa avdelningar, såväl i urvalet av dem som ifråga om kompetensutveckling.[157] Utifrån de uppgifter som vi tagit in om personalens kompetens och utbildningsbakgrund med mera kan vi dock se att det är en stor variation i andelen personal som gått de obligatoriska utbildningarna även på SFA, men sammantaget ser det bättre ut än genomsnittligt inom SiS ungdomsvård, se tabell 9. Även vad gäller andra variabler finns stor skillnad mellan de olika hemmen. Knappt 4 procent av samtliga tillsvidareanställda har gått utbildning i NPF totalt för hela ungdomsvården; för SFA är det ungefär 15 procent som gått sådan utbildning. En majoritet av dem är dock från ett av de fyra hemmen.

Tabell 9 Andel personal på SFA som genomgått SiS internutbildningar och som uppnår utbildningskrav för de olika personalgrupperna

Källa: Riksrevisionens kartläggning av personalens kompetens.
Anm.: *Tillsvidareanställda behandlingsassistenter och behandlingspedagoger.
** BASS – behandlingsassistent; BPED – behandlingspedagog.

Brättegården sticker ut med att ha många i personalen som genomgått både MI och TMO, men även kurs i NPF och KBT. På Rebecka har ingen i personalen på SFA gått vare sig kurs i NPF eller KBT och mindre än hälften har gått TMO-utbildningen.

3.4.2 SiS har ett begränsat hälso- och sjukvårdsansvar – men genomför förhållandevis mycket hälso- och sjukvårdsinsatser

Alla ungdomshem har sjuksköterskor, psykologer och läkare. Trots att kravet i socialtjänstförordningen (2001:937) är skarpare vad gäller tillgång till läkare än psykolog har ungdomshemmen oftast läkaren anlitad på konsultbasis, medan psykologerna är fast anställda på hemmen.[158] I förordningen framgår att det ska finnas tillgång till läkare med psykiatrisk expertis, och bör finnas tillgång till psykologisk expertis. Det är svårt att utifrån den information vi inom granskningen samlat in avgöra om ungdomarna får de hälso- och sjukvårdsinsatser de behöver. Utifrån det faktum att SiS inte har något lagstadgat hälso- och sjukvårdsansvar, och att det inte tydligt framgår vad psykologer och läkare faktiskt ska ha för uppgifter på ungdomshemmen, tillhandahåller SiS ändå psykologinsatser och andra hälso- och sjukvårdsinsatser i relativt hög omfattning.

Alla ungdomshem har sjuksköterskor, psykologer och läkare. De läkare vi intervjuat har varit eniga i att det vore fördelaktigt om de hade utrymme för att vara med även i planeringen av vård och behandling för ungdomarna. Som det ser ut nu är de inte delaktiga i arbetet med behandlingsplanerna och delmålen.[159]

Tillgången till såväl läkare som psykolog och sjuksköterska varierar emellertid stort mellan ungdomshemmen. Läkartid per antalet platser på ungdomshemmen, i minuter, varierade mellan 12 och 101 minuter. Psykologtid per plats varierade mellan 7,6 och 28 timmar, och sjuksköterska per plats varierade mellan 5,7 och 15,2 timmar.[160] De läkare vi inom granskningen pratat med har varit en dag i veckan, varannan eller var tredje vecka på de ungdomshem som de arbetar med. En stor del av läkarnas tid på hemmen handlar om att förskriva medicin av olika slag till ungdomarna. De flesta ungdomar får flertalet mediciner. Det är läkaren som förskriver medicinen, sjuksköterskorna som hanterar medicinen och viss behandlingspersonal som får ge medicinen på delegation. De läkare vi intervjuat har varit eniga i att det vore fördelaktigt om de hade utrymme för att vara med även i planeringen av vård och behandling för ungdomarna. Som det ser ut nu är de inte delaktiga i arbetet med behandlingsplanerna och delmålen.[161]

Det finns många sätt att registrera olika sorters stöd- och behandlingssamtal i SiS verksamhetssystem. Det är därför en viss utmaning att försöka sammanställa hur mycket behandling i form av samtal, med behandlingspersonal eller psykolog, som ungdomarna har fått. Det gäller både i aktstudien och analysen av data från verksamhetssystemet. När det gäller psykologsamtal har vi i aktstudien bortsett från de inledande bedömningssamtalen som varje ungdom ska ha med en psykolog i samband med inskrivning på ungdomshemmet. I stället har vi fokuserat på KBT‑samtal[162] med psykolog och de samtal som benämns kvalificerade stödsamtal som enligt verksamhetssystemets lathund bara ska ges av psykologer.[163] Vi kan dock konstatera att en inte oansenlig mängd kvalificerade stödsamtal inom aktstudien har givits av behandlingsassistenter och behandlingspedagoger.

Vad gäller genomförande av psykologsamtal är det svårt att säga något allmängiltigt. Långt ifrån alla ungdomar träffar en psykolog över huvud taget, men vissa ungdomar får många och regelbundna samtal med psykolog. Av aktstudien framgår att 36 av 132 ungdomar har fått kvalificerade stödsamtal av psykolog. I snitt har dessa 36 ungdomar haft lite drygt 8 kvalificerade stödsamtal med psykolog. Några (6 av de 36) har bara haft ett kvalificerat stödsamtal med psykolog, och två ungdomar har haft 40 samtal eller mer. Av aktstudiens 132 ungdomar har 19 fått KBT-samtal med psykolog, i genomsnitt drygt 7 samtal, men det varierar mellan 1 och 33 samtal. 2 ungdomar har fått 48 respektive 57 DBT-samtal.[164] 3 ungdomar har fått både KBT‑samtal och kvalificerade stödsamtal, och en har fått både DBT- och KBT-samtal. Sammantaget har alltså 53 ungdomar (av 132, det vill säga 40 procent) fått psykologsamtal. 5 ungdomar har fått KBT-samtal med behandlingspedagog eller behandlingsassistent.

3.5 Ungdomshemmen har inte ändamålsenliga vårdmiljöer

För de ungdomar som placeras på SiS blir avdelningen deras hem. Det är där de sover, äter sina måltider och spenderar sin tid när de inte är i skolan. Ungdomarna bor också där på obestämd tid. Många bor länge på en och samma avdelning, men många flyttas också till andra avdelningar – på samma eller andra ungdomshem.

En god vårdmiljö är viktig för ungdomarnas trygghet, välmående och delaktighet. En grundläggande trygghet är också en avgörande faktor för att behandlingsinsatser ska få önskad effekt.[165] I SiS behandlingsriktlinjer går det att läsa att den fysiska miljön ska vara ”säker, ombonad, ren och trivsam”.[166] Majoriteten av de avdelningar vi besökt har dock varit slitna och i dåligt skick. Bristande funktionalitet i vårdmiljön riskerar dessutom att bidra till våld och andra destruktiva situationer.

3.5.1 Majoriteten av avdelningarna vi besökt har varit slitna och i dåligt skick

SiS beslutade under 2020 om en lokalförsörjningsstrategi för åren 2020–2030 för att säkerställa lokaler som möjliggör en god vård och behandling.[167] Företrädare för SiS, både från huvudkontoret och ungdomshemmen, har dock i våra intervjuer ofta fört fram att de inte har ändamålsenliga lokaler. I årsredovisningen för 2023 skriver SiS att stora delar av ungdomshemmens lokaler är ålderdomliga och i många fall inte ändamålsenliga för verksamheten.[168] SiS uppger vidare att omkring 60 procent av boenderummen har uppnått sin tekniska livslängd och därmed är i behov av ett genomgripande underhållsarbete för att kunna uppnå en god vårdmiljö.[169]

Vi har genomfört deltagande observationer vid fem ungdomshem och under besöken fått se ungdomarnas gemensamhetsutrymmen och boenderum på alla de hemmen. Observationerna visar att standarden i hög grad varierar mellan såväl ungdomshemmen som avdelningar inom ett och samma ungdomshem. Ett av hemmen och en avdelning har varit relativt nybyggda, funktionella och ganska fina.

Majoriteten av avdelningarna vi besökt har dock varit slitna och i dåligt skick. På vissa hem är tapeterna nedrivna och väggarna fulla med klotter (till exempel ”FUCK SIS”), i både gemensamhetsutrymmen och boenderum. Vi har även observerat boenderum med klotter kvar från tidigare boende. Möbler har varit trasiga. Vi har sett en rökruta utrustad med en överfull askkopp i betong och marken täckt med fimpar och snus. Det vanliga är att ungdomarna har ansvar för att städa sina egna rum och gemensamhetsutrymmen tillsammans med behandlingspersonalen. Utifrån våra besök tycker vi inte att det förefaller fungera optimalt då framför allt gemensamhetsutrymmena (badrummen) ofta varit ohygieniska. Även JO påpekar i sina inspektioner att städningen inte fungerar och att vårdmiljön till och med kan vara sjukdomsalstrande.[170]

En stor del av den behandling som ges på SiS syftar till att motivera ungdomarna till förändring, det vill säga att de själva ska vilja ändra riktning på sina liv. För att lyckas med detta är det viktigt att ungdomen känner att hen har ett värde, och att omgivningen också tycker det. Bland annat utifrån detta perspektiv är den fysiska vårdmiljön viktig.[171] När ungdomshemmen är fulla med klotter, är smutsiga och med trasiga interiörer, anser vi att vårdmiljön snarare signalerar att ungdomarna inte har något vidare värde, vilket i sin tur kan påverka behandlingseffekten negativt.

3.5.2 Bristande funktionalitet i vårdmiljön riskerar att bidra till våld och andra destruktiva situationer

En stor del av de avdelningar vi besökt har inte heller varit ändamålsenliga. Bristande funktionalitet vi observerat är till exempel att det är svårt att sektionera – det vill säga låta en avdelning om kanske sju ungdomar delas upp i två mindre grupperingar. Vi har också besökt skolbyggnader där ungdomar från olika avdelningar som egentligen borde vara åtskilda behöver passera varandra vid lektionsbyte och där det i princip är total brist på utrymme för paus och raster. När ungdomarna upplever att det är trångt ökar också risken för våld, framför allt då en låst institution redan per definition är ett begränsat och reglerat rum.[172]

[A]vdelningen [x] är inte fräsch. Den behöver renoveras. Det blir en annan energi och trivsel då. Nu känner man ångesten i väggarna. Det är jättestor skillnad på miljön jämfört med en renoverad avdelning. Man får ont i huvudet direkt på [x]. [X] är också för liten för 7 tjejer. Blir för tätt och då kommer bråken.[173]

Vid vissa hem är det också svårt att få till de reglerade utevistelserna. Vissa avdelningar som idag tar emot högriskungdomar är inte heller byggda utifrån den högsta säkerhetsklassen.

Forskning visar samband mellan att känna en hemkänsla och mindre förekomst av oro och depression, vilket är särskilt viktigt då ungdomarna på SiS ofta bär med sig erfarenheter av trauma och sviktande omsorg.[174] På alla hem vi besökt är inomhusmiljön av säkerhetsskäl väldigt avskalad. Det finns oftast inga gardiner, tavlor och liknande. Allt som kan användas som tillhygge av något slag är oftast borttaget, och vassa kanter och liknande har täckts in av mjukare material. Vårdmiljön på ungdomshemmen blir därmed relativt långt ifrån en hemmiljö.

Andra variationer vi sett under våra besök är att några avdelningar har egna badrum kopplade till sovrummen, medan andra avdelningar har gemensamma badrum för upp till fyra ungdomar. Vissa avdelningar har tv på ungdomarnas rum, och tv och fjärrkontroll är då inplastade och fastskruvade. På andra avdelningar finns tv i gemensamma utrymmen och ungdomarna får då samsas om vad de ska se på.