5. SiS har inte förutsättningar att bedriva en god och effektiv vård och behandling

Kapitlet baseras till viss del på iakttagelser vi presenterat i tidigare kapitel tre och fyra. Våra övergripande iakttagelser är följande:

• SiS uppdrag och målgrupp är otydligt formulerat i såväl instruktion som i lagstiftningen. Det är därmed inte tydligt vad ungdomshemmen ska erbjuda i form av vård och behandling.
• SiS bestämmer vare sig över vem som ska placeras på ett ungdomshem, eller när ungdomarna ska skrivas ut från ungdomshemmen, vilket försvårar för SiS verksamhet i flera avseenden.
• När ett beslut om tvångsvård fattas finns det inte nödvändigtvis med någon expertis inom social barn- och ungdomsvård, utöver den aktuella socialsekreteraren.
• Inget av huvudskälen till SiS bildande är uppfyllda: alla ungdomar som behöver vård kan inte beredas plats, och det finns inte ett väl differentierat utbud av vårdmöjligheter.

Avsnitt

5.1 Såväl uppdrag som målgrupp för SiS är otydligt definierat och SiS har ingen kontroll över vare sig in- eller utskrivning av ungdomarna

Sammanfattningsvis försvårar otydligheten i såväl uppdrag som målgrupp, och det faktum att olika socialtjänster kan ha olika bevekelsegrunder för när de anser att en SiS-placering är lämplig, för SiS att ge god och effektiv vård och behandling.

5.1.1 Otydligt vad SiS förväntas tillhandahålla i form av vård och behandling

Ungdomshemmen förutsätts ge vård och behandling till de ungdomar som med tvång placeras där. Vad gäller vilken vård och behandling som ska ges till ungdomar under tiden som de är tvångsplacerade på ett ungdomshem framgår det av SiS instruktion att ”[m]yndigheten ska utforma sin verksamhet så att den utgår från flickors och pojkars […] villkor och behov”.[292] Ingen ytterligare vägledning kring hur denna verksamhet ska utformas anges. Det framgår inte om det som avses främst är en grundläggande vård- och omsorgsmiljö för att stabilisera och hjälpa utsatta ungdomar, eller om det är en kvalificerad (psykiatrisk) vård som bland annat innefattar olika evidensbaserade behandlingsprogram.

I LVU framgår att det ska finnas särskilda ungdomshem för de ungdomar som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn för att de utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas.[293] Exakt när detta är fallet är det socialtjänsten som avgör, efter att förvaltningsrätten tagit beslut om tvångsvård, och kommunerna placerar ungdomar på SiS i varierande utsträckning. SiS är skyldiga att anvisa plats vid ett ungdomshem på uppdrag av socialtjänsten.

Sedan 2023 förtydligas uppdraget något i SiS regleringsbrev då det framgår att SiS ska säkerställa att de placerade får en ändamålsenlig, god och rättssäker vård och bättre förutsättningar för ett socialt fungerande liv. Vilken slags vård som ger bättre förutsättningar för ett socialt fungerande liv är dock inte något som otvetydigt går att slå fast. Därutöver framgår det inte någonstans att SiS även ska bedriva habilitering, vilket är vad vården inom SFA kan beskrivas som enligt alla vi pratat om SFA med.

Regeringen brukar sällan styra i ”hur”-frågor, utan det ingår i regel inom myndighetens ansvar (den så kallade ansvarsprincipen). Samtidigt som vårdens innehåll utifrån uppdragsformuleringar i till exempel instruktion eller regleringsbrev styr SiS förutsättningar att bedriva sin verksamhet. I februari 2024 presenterade dock regeringen direktiv till en utredning som ska se över SiS organisation och uppdrag.[294]

5.1.2 SiS målgrupp är inte tydligt avgränsad

Idag tar SiS emot ett brett spektrum av utsatta ungdomar. Det är ungdomar med allvarliga psykiska och psykiatriska problem, det är ungdomar som hamnat i lättare kriminalitet men även allvarlig gängkriminalitet och det är ungdomar med olika grader av missbruk av en mängd olika substanser. Ofta har ungdomarna problem inom fler än ett av dessa områden. För att kunna hjälpa dessa grupper av ungdomar krävs en specialiserad hälso- och sjukvård, ibland i form av psykiatrisk kompetens, ibland i form av andra kompetenser. De olika grupperna kräver dock olika kompetens, där det tydligaste kanske är att en 13-årig flicka med självskadebeteende som är placerad i vård i enskildhet på en särskilt förstärkt avdelning behöver en helt annan kompetens hos personalen som ska finnas till hands för henne än den grovt gängkriminella unga killen som eventuellt har skjutit någon till döds.

Ibland får SiS också ta emot de ungdomar som inte tas emot någon annanstans. Gränsdragningen mellan LSS, BUP, den psykiatriska tvångsvården enligt LPT och SiS är inte helt klar. Viktigt att poängtera är dock att LSS-lagstiftningen är en rättighetslagstiftning vilket innebär att ungdomen eller ungdomens vårdnadshavare behöver ansöka om och få insatsen beviljad.[295] Det är inte heller helt klarlagt exakt när en ungdom kan anses riskeras att skadas genom socialt nedbrytande beteende (3 § LVU). Vid alla ungdomshem vi besökt har vi fått höra att hemmen ibland tar emot ungdomar som de anser borde placeras någon annanstans. Det kan handla om ungdomar med svåra psykiatriska vårdbehov som är i behov av mer psykiatrisk vård än vad de kan få på SiS. En del av de ungdomar som placeras på SiS har tidigare haft kontakt med psykiatrisk tvångsvård. Det är också en del som kommer att fortsätta ha det under sin placeringstid, eller efter avslutad placering. Åsikten att psykiatriskt utbildad personal alltid borde finnas till hands har framförts vid våra intervjuer. Det kan också vara ungdomar som antingen är LSS-berättigade när de placeras, eller kommer att bli det under alternativt efter sin placeringstid, och skulle vara i behov av en mer habiliterande vårdinrättning. Det kan även vara ungdomar som är så unga som tio år och som av den anledningen inte anses vara lämpade för låst institutionsvård. Av de 132 akter vi studerat var det drygt 10 procent som antingen redan var LSS-berättigade eller har en intellektuell funktionsnedsättning och därmed kan vara berättigade till insatser enligt LSS. Vår aktstudie visar också att det finns ungdomar som är LSS-berättigade vid inskrivning på SiS, men av olika anledningar har de tidigare insatserna inte fungerat. Det kan vara på grund av utåtagerande beteende mot andra eller självskadebeteende. Eftersom SiS kan använda sig av de särskilda befogenheterna, vilket varken HVB-hem eller LSS-boenden får, kan det bli så att dessa ungdomar i stället placeras på SiS.

Vi har inte funnit några riktlinjer eller motsvarande där det tydligt framgår när en ungdom ska vårdas inom SiS, psykiatrisk tvångsvård eller få insatser enligt LSS för de fall där samtliga instanser skulle kunna vara aktuella. Som tidigare nämnts (avsnitt 2.1.2) får inte ungdomar placeras på SiS enbart på grund av sin diagnos. Beteendet som föranleder placeringen ska kunna uppträda även hos ungdomar utan den aktuella diagnosen.[296] Det här är såklart en svår gränsdragning att göra, men framför allt när det gäller ungdomarna på SFA framstår det som att den delen i regelverket är svår att efterleva.

Inte heller när det gäller annan problematik som är aktuell inom tvångsvård med stöd av LVU finns det tydligt angivet när ungdomen ska placeras på ett ungdomshem och när en annan placeringsform inom den sociala barn- och ungdomsvården ska användas. De besluten är det upp till socialtjänsten att fatta. Som en jämförelse kan nämnas att inom missbruksvården regleras dock detta på så sätt att vård enligt LVM inte får beslutas om vårdbehovet kan tillgodoses på något annat sätt, till exempel genom vård enligt LVU eller LPT.[297]

5.1.3 In- och utskrivningsförfarandet är inte effektivt och ändamålsenligt utformat

I Sverige är det förvaltningsrätten som fattar beslut om tvångsvård, efter en utredning och ansökan från socialtjänsten som bestämmer placeringsform för tvångsvården. Socialtjänsten kan, och ska, när som helst avbryta tvångsvården om de inte längre anser att behovet finns.[298] Eventuella förlängningsbeslut efter sex månader tas av socialnämnden, efter föredragning av socialsekreteraren.[299] I de andra länderna som vi inom granskningen jämfört med är det alltid någon form av expertis kring barn och unga med och fattar beslutet, utöver den individuella socialsekreteraren (se kap. 2.3 och bilaga 2 för mer detaljerad beskrivning). I Sverige är detta inte alltid fallet. Ungdomens socialsekreterare bör såklart ha såväl utbildning som god kännedom om ungdomen, men själva besluten fattas alltså av socialnämnd och domstol som inte behöver besitta sådan kunskap. Det pågår emellertid en utredning i syfte att stärka barnrättsperspektivet vid vård enligt LVU och där ingår uppdraget att analysera behovet av ökad sakkunskap i LVU-processen. Utredaren ska ta ställning till om sakkunskap behövs under både socialtjänstens handläggning och i förvaltningsrättens beslut om vård enligt LVU.[300]

Att det är socialtjänsten i respektive kommun som bestämmer placeringsform för vården innebär också en risk för bristande likvärdighet i bedömningarna. Det finns en tydlig variation i hur mycket kommunernas socialtjänster använder sig av SiS. Vi har jämfört data över hur många SiS-placeringar varje kommun haft under perioden 2018 – 2022 med hur stor befolkning i åldern 10–21 år som kommunen hade år 2020. För Töreboda, den kommun som placerat högst andel på SiS, var andelen 1,8 procent. Elva kommuner[301] placerade mer än en procent av den angivna åldersgruppen, och tretton kommuner[302] har inte placerat någon alls.[303] Det finns inga större kommuner bland de kommuner som placerar mest eller minst.

Det kan finnas flera orsaker till att kommunerna använder sig av SiS i så olika omfattning. Det kan bero på vilka ytterligare verktyg den aktuella socialtjänsten har för att kunna hjälpa ungdomar med svårigheter. Det kan också handla om att olika socialtjänster gör olika bedömningar för när en SiS-placering är lämplig. Ungdomar som placeras vid SiS har ofta en lång historia av olika typer av insatser bakom sig vilket framkom i vår aktstudie och även i svaren från socialcheferna. Ibland förefaller den egentliga problematiken (beteendet) i sig inte vara så allvarligt att en placering vid SiS framstår som befogad. I sådana fall handlar det oftast om att ungdomen har en historia av avvikningar, det vill säga rymningar, från tidigare placeringsformer som gör att låst tvångsvård till slut bedöms som nödvändig eftersom varken familjehem eller HVB har några särskilda befogenheter.

Som tidigare nämnts har SiS inte kontroll över vare sig vilka ungdomar som placeras hos dem, eller när de ska skrivas ut. Samtidigt som SiS har ungdomar i kö för en placering kan de ha lika många ungdomar placerade som de anser vara färdigbehandlade och redo för nästa steg i vårdkedjan. Platssituationen har varit ansträngd sedan hösten 2021 och JO har riktat skarp kritik mot SiS i och med detta.[304] Att ungdomar blir kvar trots att SiS anser dem vara färdigbehandlade är också något vi fått höra vid flera av de intervjuer vi gjort under våra besök på ungdomshemmen och som framkommit vid aktstudierna. Forskningen är tydlig med att det finns risker med placering i låst institutionsvård, framför allt vid längre placeringar. Längre tider på institution medför bland annat ökad risk för smittoeffekter från andra ungdomar, eller negativ beteendeutveckling som en följd av dåligt organiserad behandling. Den forskning som finns antyder en optimal behandlingstid på runt ett halvår, baserat på den tid det kan förväntas ta innan ungdomen kan tillgodogöra sig insatser i öppen vård, eller den tid det förväntas ta att fullfölja ett kognitivt beteendeprogram. Ungdomarna ska inte ”färdigbehandlas” på institution, utan snarare förberedas för insatser i öppen regi.[305] Vid våra besök på ungdomshem har vi fått höra att när ungdomar som SiS uppfattar som färdigbehandlade blir kvar, i väntan på att socialtjänsten ska hitta en annan lösning, sker ofta en tillbakagång till det tidigare problematiska beteendet.[306] Den problematik som ungdomen genom placeringen lyckats arbeta bort kommer i stället ”tillbaka i retur”.[307]

En konsekvens av att SiS inte kan påverka om en ungdom ska skrivas ut, i kombination med att de har ett begränsat antal öppna platser, är just att ungdomar som egentligen inte uppfyller kriterier för låsbar vård ändå blir kvar på låsta avdelningar. Detta är allvarligt utifrån flera aspekter. I LVU framgår att en ungdom får ges vård vid låsbar enhet om det är nödvändigt med hänsyn till ungdomens egen, eller andras, säkerhet, eller om det behövs för att undvika att hen avviker eller för att genomföra vården. Eftersom en ungdom som SiS anser vara färdigbehandlad per definition inte uppfyller kraven för låsbar vård strider det mot bestämmelserna i LVU att de blir kvar på SiS låsbara avdelningar. Enligt Barnkonventionen ska ungdomars frihet inte begränsas mer än nödvändigt, och bara som sista utväg.[308] JO har riktat skarp kritik mot det faktum att ungdomar tenderar att bli kvar på SiS trots att rekvisiten för låsbar vård inte längre uppfylls.[309] I dagsläget finns inte öppna avdelningar på alla ungdomshem, men generaldirektören har tagit beslut om att det ska bli så.[310]

Företrädare för SiS lyfter ofta en önskan om att socialtjänsten redan när ungdomen placeras börjar planera för utskrivning och för vilka behandlingsinsatser som behöver komma till stånd innan dess.[311] Vikten av att se på placeringen hos SiS som en del av vårdkedjan är återkommande i intervjuer med både forskare och företrädare för SiS.[312] Även om en ungdom mår förhållandevis bra vid utskrivning måste en väl fungerande eftervård eller utslussning ta vid när ungdomen skrivs ut. Under åren 2005–2017 bedrevs ett projekt på SiS, MultifunC, i samarbete med Norge. Projektet prövade en forskningsbaserad behandlingsmodell för institutionsvård som omfattar hela behandlingsförloppet, från inledande utredning till avslutande eftervård. I många av de intervjuer vi gjort med personer som jobbat en längre tid på SiS har MutlifunC-projektet lyfts som något positivt. Framför allt handlade framgången om att man diskuterade nästa steg i vårdkedjan tillsammans med socialtjänsten redan vid inskrivning. Projektet följdes upp av Socialstyrelsen och det visade sig ha positiva effekter: färre dagar återplacerade för deltagande ungdomar, lika god effekt som traditionell SiS-behandling för beteendeproblem samt lägre kostnad per deltagande ungdom.[313]

I såväl dokumentation och intervjuer som aktstudier framkommer att ungdomarna upplever det som mycket påfrestande och ibland kontraproduktivt att inte veta hur länge de ska vara på SiS. Som visats i tidigare kapitel är placeringstiderna ibland mycket långa, i vissa fall flera år. I de andra länder som vi jämfört med finns tydliga restriktioner för hur länge en ungdom får vistas i låst tvångsvård. Denna ovisshet om hur lång tiden på låst institution ska bli är förekommande bara inom tvångsvård med stöd av LVU. När det gäller LSU och inom kriminalvården tidsbestäms straffet inledningsvis och tiden kan inte utökas, enbart kortas.

5.1.4 Kriminella ungdomar kommer att finnas kvar på SiS

För närvarande finns ett förslag ute på remiss om att flytta den slutna ungdomsvården till Kriminalvården. En sådan reform innebär dock inte att SiS blir av med hela målgruppen kriminella unga. Många ungdomar är placerade på SiS enligt LVU för att de begått brott, och vissa även för att det finns misstankar om att de umgås i grovt kriminella kretsar. Andra ungdomar placeras även enligt LVU i väntan på rättegång och dom.[314] Därutöver finns fortfarande möjligheten för tingsrätten att döma ungdomen till ungdomsvård i stället för sluten ungdomsvård och då finns alternativet med en placering på SiS enligt LVU kvar. När ungdomar under femton år begår allvarliga brott finns inte heller möjligheten att döma till sluten ungdomsvård, och även dessa ungdomar placeras ofta på SiS med stöd av LVU.

I och med detta innebär inte ett genomförande av reformen med ungdomsfängelser att förändringen för SiS bli så stor avseende målgruppen kriminella ungdomar. De platser som idag används för sluten ungdomsvård kommer att kunna användas till den låsbara ungdomsvården i stället, men SiS kommer fortsatt att ha kriminella ungdomar att ta om hand.

5.2 SiS är långt från de mål som sattes upp för myndighetens bildande

SiS är i dagsläget långt från de mål som drev fram bildandet av myndigheten, vad avser både tillgången på platser och differentieringen av vården. I förarbeten till propositionen som föregick bildandet av SiS framgår att det som avses med differentierad vård är att ungdomarna ska få en vård anpassad efter deras förutsättningar och deras personliga utveckling. Flickor med olika former av psykiska störningar tas upp som exempel på en grupp som måste få vård anpassad efter just deras behov.[315]

5.2.1 Motstridiga mål och en instruktion utan tydliga ändamål

SiS tog under sitt första år efter bildandet (1994) fram en rapport om differentiering och hur arbetet för ett framtida differentieringsarbete skulle läggas upp. I rapporten finns också en översikt av det dåvarande läget.[316] Av de då 37 existerande ungdomshemmen var det 27 som hade någon slags specialitet, som till exempel jagsvaga ungdomar, ungdomar i gränslandet psykiatri, sexuellt utsatta eller hem med yrkesträning. 12 av hemmen hade 8 platser eller färre. Sedan dess har möjligheten att differentiera vården minskat.

Det stora tryck som finns på placeringar vid SiS gör det svårt för SiS att leva upp till kraven från riksdagen i samband med bildandet. Eftersom SiS inte har makt över utskrivningar blir det svårt att påverka situationen med kö givet att de har de platser de har. Ibland görs även platsreduceringar som beror på svårigheter att bemanna ordentligt, renoveringsbehov eller på att vissa ungdomar har ett så stort vårdbehov att fler inte kan tas in.[317] Det ökade trycket gör det också svårt att differentiera. Idag måste placeringar ofta göras där det finns plats, inte där eventuellt rätt kompetens finns utifrån ungdomarnas individuella behov. Under 2022 fattade SiS generaldirektör till exempel beslut om att pausa en pågående satsning på minskade gruppstorlekar för flickor, trots goda preliminära resultat i form av ökad trygghet och färre avskiljningar. Detta för att kunna frigöra fler platser för att lätta på kösituationen och platsbristen.[318]

SiS har själva fört fram önskemål om en justering av förordningen (2007:1132) med instruktion för Statens institutionsstyrelse. I en skrivelse till regeringen framförs att instruktionen inte är ändamålsenlig i alla delar. Bland annat nämns att det saknas ett mål eller ett ändamål för myndigheten.[319]

5.2.2 Kritik och regeringsuppdrag under de senaste åren

Det har under de senaste åren riktats skarp kritik mot SiS och ungdomshemmen från flera olika myndigheter och aktörer, som IVO, JO, Statskontoret, Barnrättsbyrån och Service- och kommunikationsfacket (Seko). Det har även varit ett flertal graverande reportage från bland annat SVT, SR och ETC.[320]

Att barn och unga vittnar om missförhållanden på SiS är tyvärr ingen nyhet. Under decennier har vi nåtts av rapporter i media och vittnesmål från barn, anhöriga och yrkesverksamma om våld, isolering, kränkande behandling och övergrepp. Tillsynsmyndigheter och utredningar har återkommande konstaterat missförhållanden och enskilda institutioner har fått stänga ner. Samtidigt har rader av åtgärdspaket från både regeringen och SiS själva satts in. Men problemen kvarstår.[321]

SiS, IVO, Socialstyrelsen och Statskontoret har under åren fått ett flertal uppdrag angående SiS, varav några avser vård och behandling. Till exempel fick Statskontoret efter myndighetsanalysen ett ytterligare uppdrag att se närmre på förutsättningarna för SiS att bedriva vård av barn och unga med särskilt fokus på vården av flickor på SiS.[322] IVO har under 2021–2022 haft ett regeringsuppdrag att genomföra förstärkt tillsyn av SiS ungdomshem där unga flickor vårdas.[323] Socialstyrelsen har bland annat fått i uppdrag att implementera ett pilotprojekt om integrerad vård för att bättre kunna vårda ungdomar med psykiatriska vårdbehov.[324]

Ett egeninitierat pilotprojekt, Multisystemisk institutionsvård, har även bedrivits på två av ungdomshemmen. Syftet har varit att testa en alternativ organisation och resurssättning för behandlingsavdelningarnas arbete. Bland annat har en egen enhet för vård- och behandlingsarbetet på hemmen skapats. Två utvärderingar har gjorts och båda tyder på positiva resultat.[325]