Resultat

Riksrevisionen vill särskilt poängtera följande:

Efterfråge- eller behovsstyrning, en inbyggd målkonflikt

Vårdmarknaderna är inte traditionella marknader där säljare och köpare möts. De är marknader med tre parter – en producent (vårdgivaren) som säljer en tjänst, en kund (patienten) som konsumerar tjänsten och samhället (skattebetalarna) som betalar.

Vårdvalsreformen har inneburit att makt förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna som det var tänkt. Landstingen ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. Samtidigt ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det har dock visat sig vara svårt att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer.

Enligt Riksrevisionen skapades en målkonflikt när vårdvalsreformen infördes. Före vårdvalet fattades i högre utsträckning prioriteringsbesluten, förvisso utifrån begränsade budgetramar, av vårdpersonalen utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov. I dag fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan.

Reformens syfte, att primärvården skulle utvecklas i en efterfrågestyrd kundvalsmodell, och de etiska principernas prioritering av likvärdighet och vårdbehov bygger på olika logiker. Efterfrågestyrning innebär att marknaden erbjuder de lösningar som flest kunder efterfrågar. När efterfrågan på vård fått styra har konsumtionen av primärvård blivit större för relativt friska patienter från gynnade samhällsgrupper. De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter en aktör med makt och mandat, det vill säga motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Än så länge tycks inget landsting ha lyckats skapa en vårdvalsmodell som styr primärvården i riktning mot vårdens etiska principer. Riksrevisionen kan konstatera att de försök som hittills gjorts med att vikta ersättningar utifrån sjuklighet och ekonomisk standard inte verkar ha lyckats påverka prioriteringarna i tillräckligt hög grad.

Det har inte blivit större mångfald

Ökningen av privata vårdgivare inom den offentligt finansierade primärvården verkar inte ha stimulerat utvecklingen av nytänkande så som det var tänkt. En förklaring är troligen att kraven från staten och landstingen är allt för styrande, vilket hämmar utvecklingen av nya arbetssätt. Landstingens och statens styrning påverkar i allt för hög grad hur olika åtgärder ska utföras och vem som ska utföra dem. Detta innebär att vårdgivarna hindras från att själva utforma verksamheten. Genom att mångfalden är begränsad blir det också svårare för patienten att välja vårdgivare.

Ersättningssystemen kan styra fel

Landstingen ska utforma ersättningssystem som styr beteenden hos vårdgivarna. Krav och villkor som ställs ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Det är dock svårt att operationalisera krav på den medicinska kvaliteten. Styrsystem konstrueras därför ofta så att de styr beteendet hos vårdcentralerna mot sådant som är relativt lätt att mäta, inte den medicinska kvaliteten.

Diagnossättningen har blivit ett instrument som påverkar ersättningen i flera landsting. Detta faktum verkar ha påverkat diagnossättningen i dessa landsting, vilket kan innebära att patienter får irrelevanta diagnoser. Detta kan i sin tur påverka värdet av journalföringen. Med felaktiga diagnoser i journalerna minskar journalernas värde som källor till kunskap om patienten vid kommande medicinska bedömningar.

Att patientens val kan få ekonomiska effekter och att detaljstyrningen ökar innebär att andra faktorer än de rent medicinska påverkar personalens möte med patienten. Ersättningssystemen kan således försvåra för vårdpersonalen att fokusera på patientens vårdbehov och det patienten vill förmedla vid sitt besök.

När skevheter i ersättningssystem uppdagas gör landstingen korrigeringar som ofta leder till nya detaljerade krav. Ju mer komplext ersättningssystemet är, desto mer tid krävs för återrapportering. Detta resulterar i ökad administration för vårdpersonalen på bekostnad av tid för patienten. Prismekanismerna ökar också risken att den vård som ges och registreras manipuleras i syfte att öka ersättningen.

En generell tillgänglighetsökning skapar nya problem

En generell tillgänglighetsökning tar inte hänsyn till olika patienters behov av vård. Åtminstone för patienter med mer komplexa vårdbehov är antalet besök en osäker tillgänglighetsindikator om man inte väger in faktorer som exempelvis besökens kvalitet. Med målsättningen att i första hand vara tillgänglig genom att producera besök kan resultatet i stället bli en kvalitativt försämrad vård för dessa patienter.

Otillräcklig uppföljning av vad tillgänglighetsreformerna leder till

Regeringen sjösatte reformerna utan att planera för en enhetlig uppföljning. Det är därför svårt att värdera primärvårdens utveckling utifrån tillgänglig information.

Riksrevisionen noterar att det produceras stora mängder kvantitativa data om vården på nationell nivå; vissa av de uppföljningar som gjorts av statliga myndigheter har varit fokuserade på kvantitativa data utan djupare analys. Riksrevisionen kan konstatera att det i stor utsträckning saknas kunskap om hur olika grupper i samhället utnyttjar primärvården. Viktiga aspekter av primärvården, till exempel utvecklingen och förmågan att erbjuda kontinuitet, har inte följts upp. Mycket av de data som presenteras om primärvården samlas dessutom in med hjälp av enkäter, vilket belastar individer, vårdgivare och landsting.

Primärvård anses vara en jämförelsevis kostnadseffektiv vårdform, men ingen statlig myndighet har hittills analyserat hur reformerna har påverkat landstingens kostnader. De tillgängliga uppgifter som finns på nationell nivå visar att kostnaderna inte har minskat efter att vårdvalet infördes utan fortsätter att öka. Någon motsvarande minskning av den specialiserade vårdens kostnader går dock inte att utläsa.

Riksrevisionens bedömning är att inte heller regeringens rapportering till riksdagen ger en helt rättvisande bild av vårdvalsreformens resultat.