Uppföljning

Riksdagens behandling av regeringens skrivelse

I skrivelsen till riksdagen med anledning av granskningsrapporten instämde regeringen i de flesta av Riksrevisionens iakttagelser. Regeringen avvisade dock Riksrevisionens rekommendation om att regeringen borde initiera ett arbete för att göra landstingens vårdvalssystem mer lika. Enligt regeringen vore det ett för stort ingrepp i det kommunala självstyret. Regeringen avvisade också Riksrevisionens rekommendation att främja tillämpningen av undantagsbestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). Regeringen bedömde att flera landsting redan gjort sådana upphandlingar som bestämmelsen syftar till, och att majoriteten av landsting i stället har försökt justera sina ersättningssystem. Regeringen avsåg dock att följa Riksrevisionens rekommendation att se över myndigheternas uppföljningsuppdrag.

I november 2014 överlämnade den då nytillträdda regeringen en proposition till riksdagen om upphävande av kravet på vårdvalssystem i primärvården, med start den 1 januari 2015. Propositionen fick kritik i lagrådet och återkallades i december 2014.

Riksdagen tillkännagav för regeringen att den skulle ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag kring hur olika landstings utformning av ersättningssystem och primärvårdsuppdrag har påverkat vården för patienterna i primärvården. 2016 fick Vårdanalys i uppdrag att göra en analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård. Vårdanalys rekommenderar regeringen i avrapporteringen av detta uppdrag att genomföra en reform för att stärka primärvården.

Regeringens och myndigheternas åtgärder

Den 5 mars 2015 tillsatte regeringen Välfärdsutredningen. Utredningen skulle bl.a. föreslå hur regleringen kan ändras så att landstingen inte skulle vara skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården. Med anledning av Riksrevisionens granskning tillkännagav riksdagen för regeringen att ge den pågående Välfärdsutredningen ett tilläggsdirektiv om att inte föreslå lagändringar som upphäver landstingens skyldighet att ha vårdvalssystem inom primärvården. I november 2015 beslutade regeringen om detta tilläggsdirektiv. Välfärdsutredningen lämnade ett delbetänkande i november 2016 med förslag som bl.a. syftar till att göra regelverket för LOV mer flexibelt. I utredningens slutbetänkande, som lämnades i maj 2017, konstateras bl.a. att det är komplicerat och ställer höga krav på landstingen att formulera krav i upphandlingar, varför Upphandlingsmyndigheten föreslås få ökade resurser för att stödja kommuner och landsting. Utredningens förslag har bland annat tagits om hand av regeringen i propositionen om ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden.

I april 2015 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. Socialstyrelsen publicerade sin återrapportering av uppdraget i februari 2016.

I januari 2016 lämnade utredningen Effektiv vård sitt slutbetänkande. Utredningen föreslog att primärvården organiseras i form av allmän och riktad primärvård. Enligt förslaget ska den riktade primärvården fullgöra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. Nuvarande lagstiftning om vårdval ska enligt förslaget endast gälla den allmänna primärvården. Riksrevisionens granskning refereras i betänkandet.

I juni 2016 tillsatte regeringen Tillitsdelegationen. Syftet med delegationens arbete är att skapa bättre förutsättningar för en tydlig, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning så att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna är behovsstyrda och håller god och likvärdig kvalitet och att de är jämlika, jämställda och tillgängliga. En del av uppdraget berör de statliga myndigheternas arbete med styrning, uppföljning och tillsyn. I juni 2017 presenterade delegationen ett delbetänkande som rör ersättningsmodeller. Riksrevisionens granskningsrapport utgör ett av underlagen för kommittédirektivet och refereras i delbetänkandet. Delegationens slutrapport ska presenteras senast i juni 2018.

Med målet om att genomföra en strukturreform av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården tillsatte regeringen i mars 2017 en särskild utredare. I uppgiften att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer att utveckla hälso- och sjukvården ska utredaren fördjupa analysen kring de förslag som lämnades i utredningen Effektiv vård. Riksrevisionens granskningsrapport utgör ett av underlagen för utredningens direktiv. Ett slutbetänkande med förslag om en nationell plan, där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten, ska senast presenteras i juni 2018. I delbetänkandet från maj 2017 föreslogs ändringar av HSL och införandet av en ny närhetsprincip samt förändringar av den lagstadgade vårdgarantin som syftar till ökad tillgänglighet och styrning mot patientens behov. I regeringens budgetproposition för 2018 avsattes medel för den så kallade patientmiljarden som under perioden 2018–2021 bl.a. ska stödja införandet av en skärpt vårdgaranti inom primärvården. Inom ramen för patientmiljarden fick Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla uppföljningen av tillgängligheten i vården. En proposition rörande närhetsprincipen och förändring av den lagstadgade vårdgarantin presenteras i riksdagen inom kort.

I december 2017 tillsatte regeringen utredningen Ordning och reda i vården. Regeringen konstaterar att vinst som incitament kan motverka intentionerna i HSL. Utredningen har i uppdrag att utreda möjligheterna att säkerställa att vårdens resurser används kostnadseffektivt och att patienter med störst behov ges företräde. Utredaren ska bl.a. mot bakgrund av Tillitsutredningens delbetänkande kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Riksrevisionens granskningsrapport utgör ett av underlagen för kommittédirektivet. Ett delbetänkande ska presenteras i juni 2018 och ett slutbetänkande i december 2018.

Riksrevisionens granskningsrapport har fått stort genomslag i media och också utgjort ett underlag för ett flertal utrednings- och forskningsrapporter. Västra Götalandsregionen publicerade i december 2014 en uppföljning av effekterna av regionens vårdval. Författarna argumenterar för att Riksrevisionens slutsatser inte är giltiga för Västra Götalandsregionen. Riksrevisionen publicerade i februari 2015 en kommentar till regionens rapport. Den första januari 2016 beslutade Stockholms läns landsting att ändra sitt ersättningssystem för vårdval i primärvården. Förändringarna syftar till att mer resurser ska kanaliseras till vårdmottagningar med relativt större andel vårdkrävande patienter.

Avslutande bedömning och kommentarer

Regeringen har aviserat en översyn av myndigheternas uppföljningsuppdrag, vilket ligger i linje med en av Riksrevisionens rekommendationer. Socialstyrelsen har fått i uppdrag att utveckla uppföljningen av vården med fokus på patientens väg genom vården. De statliga myndigheternas uppföljningsuppdrag berörs också bl.a. i Tillitsdelegationens arbete.

Riksrevisionen tog i granskningen inte ställning till det obligatoriska vårdvalet. Regeringen har emellertid tagit initiativ till att avskaffa obligatoriet i vårdvalet, bl.a. med utgångspunkt i Riksrevisionens granskning.

Regeringen har tillsatt flera utredningar, bl.a. med syfte att reformera hälso- och sjukvården med särskilt fokus på primärvården. Dessa utredningar berör vårdgarantin och vårdvalet. Riksrevisionens granskning refereras i flera av utredningsdirektiven. Regeringen har ambitionen att förändra vårdgarantin så att den blir mer styrd efter patientens behov, och en proposition är att vänta inom kort. Regeringen har för avsikt att utveckla en tillitsbaserad styrning för att främja behovsstyrning i de offentligt finansierade välfärdstjänsterna. Regeringen har också initierat en utredning med syftet att analysera vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller för att främja en behovsstyrd och effektiv vård.

Rapporten har fått genomslag i media och utgjort underlag för ett flertal myndighets- och forskningsrapporter. Riksrevisionens granskningsrapport kan ha bidragit till att Stockholms läns landsting har förändrat sitt ersättningssystem för utförare inom primärvården.