Uppföljning av granskningen Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3)

Granskningen visade att SKR har blivit en viktig aktör i regeringens styrning och att Socialstyrelsen haft en undanskymd roll. Eftersom SKR inte är en myndighet lyder inte verksamheten under förvaltningslagen eller regeringsformen. Därmed kan man inte ställa samma krav på objektivitet och transparens som på en myndighet. Granskningen visade också att staten inte i tillräcklig utsträckning hade undersökt vilket behov av kunskapsstöd som fanns i vården.

Riksrevisionen rekommenderade regeringen att i första hand använda Socialstyrelsen för att förverkliga sin politik, men lämnade följande rekommendationer till regeringen för det fall den väljer att fortsatta använda SKR:

• Tydliggör Socialstyrelsens roll i förhållande till SKR.
• Utvärdera samarbetet med SKR för att på ett principiellt plan ta ställning till formerna för samverkan.
• Reglera insyn, förvaltning och ägande under och efter satsningar där SKR används.
• Redovisa omfattning och utveckling till riksdagen av medel som tilldelas SKR.

Riksrevisionen bedömde att det ingår i Socialstyrelsens roll som central förvaltningsmyndighet och som ordförande i Rådet för kunskapsstyrning att fungera som ett stöd till regionerna. När det gäller hur aktiv Socialstyrelsen ska vara i det avseendet finns det utrymme för olika tolkningar av myndighetens uppdrag, enligt Riksrevisionen. Riksrevisionen lämnade följande rekommendationer till regeringen:

• Tydliggör Socialstyrelsens stödjande funktion mot huvudmännen.
• Förtydliga myndighetens stödjande uppgift i instruktionen.

Riksrevisionen pekar också på att skillnaderna i den svenska vården är omotiverade och därför problematiska. Syftet med regeringens åtgärder har ofta varit att öka den nationella likvärdigheten. Riksrevisionen menar dock att staten intresserat sig för lite för varför kunskapsstöd inte följs. Kunskapsstöden är ett styrmedel som kan öka likvärdigheten utan att utmana det kommunala självstyret, och det är en mer långsiktig styrning än att styra genom överenskommelser. Enligt Riksrevisionen behöver dock regeringen och dess myndigheter kontinuerligt arbeta med att undersöka orsaker till att såväl föreskrifter som kunskapsstöd inte efterlevs.

Riksdagens behandling av regeringens skrivelse

Regeringen välkomnade granskningen och delade flera av Riksrevisionens bedömningar. Regeringen noterade att granskningsperioden sträcker sig över ett tiotal år och därmed har flera åtgärder som relaterar till granskningens slutsatser redan genomförts eller påbörjats.

Regeringen ansåg inte att Socialstyrelsens roll varit undanskymd, utan att myndigheten genom givna uppdrag i hög grad genomfört regeringens politik. Det fanns därför inget behov att förtydliga myndighetens roll, enligt regeringen. Satsningarna är ett led i statens strävan att arbeta samordnat och behovsanpassat mot huvudmännen och inte ett uttryck för att de statliga myndigheterna inte fullgjort sina uppgifter.

Regeringen ansåg att en långsiktig utveckling av vården bäst sker genom största möjliga samsyn mellan aktörerna. De överenskommelser som träffats inom hälso- och sjukvårdsområdet har tagits fram i nära samarbete med SKR. Överenskommelserna kan därmed fylla en viktig funktion när det gäller att genomföra regeringens politik även om medlen inte är permanenta. Regeringen instämde i att det kan finnas ett värde i att riksdagen får en bild av omfattningen och resultatet av de medel som tilldelas, men då måste man ta hänsyn till att sammanställningar kan skymma enskilda utfall.

Regeringen noterade att det har funnits brister i hur väl huvudmännen följer de nationella kunskapsstöden och att det är viktigt att undersöka vilka behov som finns. Regeringen hänvisade till redan vidtagna åtgärder i form av en förordning och utredningsuppdrag för att främja behovsanpassade kunskapsstöd.

Socialutskottet instämde i regeringens bedömning av granskningens slutsatser och rekommendationer. Riksdagen biföll utskottets förslag att lägga skrivelsen till handlingarna och avslog motionsyrkanden som liknade Riksrevisionens rekommendationer.

Regeringens och myndigheternas åtgärder

På regeringens uppdrag redovisar och analyserar Statskontoret årligen utvecklingen av statens styrning av kommuner och regioner. Av den senaste sammanställningen för året 2019 framgår att antalet överenskommelser minskat från förgående år. Under 2021 finns det elva överenskommelser på hälso- och sjukvårdsområdet. Dessa handlar bland annat om omställningen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, insatser inom cancer- och förlossningsvård, insatser för vårdens tillgänglighet samt testning och vaccinering med anledning av covid-19. Man avsätter medel inom ramen för vissa av dessa satsningar för bidrag till SKR för att till exempel stödja och följa upp regionernas arbete och för uppbyggnad av databaser.

I flera av de överenskommelser som avsåg medel för åren 2019, 2020 och 2021 skriver regeringen att man ser över användningen av överenskommelser inom hälso- och sjukvårdsområdet. Syftet är bland annat att man vill se om det är möjligt att minska antalet överenskommelser. Regeringen menar att inriktningen på arbetet är strategiskt och långsiktigt och måste bygga på en samsyn kring de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför. Ambitionen är också att i ökad utsträckning utgå från behov och förutsättningar på lokal och regional nivå för att skapa bättre planeringsförutsättningar för kommuner och regioner.

Kraven på SKR:s redovisning och avrapportering har utvecklats, men regeringen gör ingen samlad redovisning av överenskommelserna till riksdagen. Socialdepartementet uppger att man utvecklat kraven på SKR:s redovisning i överenskommelserna. Dels anges i överenskommelserna vilka bidrag som går till SKR centralt utan att fördelas vidare till huvudmännen, dels ska SKR lämna in verksamhetsrapporter respektive ekonomiska redovisningar för överenskommelser vid samma tidpunkt.

Företrädare för Socialdepartementet och Socialstyrelsen uppger att regeringens styrning av Socialstyrelsen har utvecklats de senaste tio åren. Regeringen har inte ändrat Socialstyrelsens instruktion i syfte att förtydliga myndighetens stödjande funktion gentemot regionerna, men den tidigare relativt stora andelen finansiering genom specifika regeringsuppdrag har minskat till förmån för ett ökat förvaltningsanslag. Syftet med förändringen uppges vara att ge bättre förutsättningar för en mer långsiktig verksamhet. Företrädare för Socialstyrelsen menar att det ökade förvaltningsanslaget ger förutsättningar för myndigheten att ta fler initiativ i sin stödjande funktion gentemot kommuner och regioner.

Regeringen har tillsatt flera utredningar med syftet att utveckla systemet för kunskapsstyrning och följsamheten till nationella kunskapsstöd. 2015 tillsattes Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. Syftet var att ge förslag på åtgärder för att säkerställa att hälso- och sjukvården är kunskapsbaserad och jämlik. Utredningens betänkande med förslag på förändringar presenterades 2017 och blev utgångspunkt för ytterligare en utredning: Genomförandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Sommaren 2020 presenterade denna utredning sitt betänkande med förslag som bland annat innebär förbättrad uppföljning av statliga initiativ och förändringar i de statliga myndigheternas stöd till hälso- och sjukvården. Utredningen bereds för närvarande på Socialdepartementet, men beredningen har dragit ut på tiden på grund av regeringens arbete med coronapandemin. 2018 presenterade också Statskontoret ett regeringsuppdrag om utvärdering och förslag om en mer samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statskontoret pekar på att samarbetet mellan myndigheterna i Rådet för kunskapsstyrning och huvudmännen i kommuner och regioner har fördjupats sedan 2015, men att det fortfarande finns utmaningar.

Avslutande bedömning och kommentarer

Regeringen har de senaste åren vidtagit flera åtgärder som ligger i linje med de rekommendationer som Riksrevisionen lämnade. Bland annat har regeringen initierat en genomlysning av styrmedlet överenskommelser och förändrat kraven på SKR:s redovisning av arbetet inom överenskommelserna. SKR är fortfarande en viktig aktör i regeringens styrning av hälso- och sjukvården och det finns för närvarande flera överenskommelser med SKR. Regeringen anser inte att Socialstyrelsens roll har varit undanskymd; därför har regeringen inte förtydligat Socialstyrelsens uppdrag genom ändringar av myndighetens instruktion. Regeringens styrning av Socialstyrelsen har förändrats på andra sätt. Regeringen har minskat myndighetens uppdragsfinansiering och istället ökat förvaltningsanslaget. Den förändrade finansieringen uppges leda till bättre långsiktighet och att Socialstyrelsen kan utveckla sitt stöd gentemot regionerna. Regeringen har också inlett ett arbete med att förändra systemet för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården.