6. Slutsatser och rekommendationer

Granskningen tyder på att Folkhälsomyndighetens samordning av det nationella smittskyddet fungerar väl i ett normalläge, men på olika sätt har utmanats i ett läge med storskalig smittspridning. Folkhälsomyndigheten uppmärksammade ett visst utvecklingsbehov före pandemin. Men granskningen visar att det var långt ifrån de behov som uppdagades under pandemin. Det pekar på att myndigheten inte hade en tillräckligt god beredskap inför ett läge med storskalig smittspridning. Mot denna bakgrund är det angeläget att Folkhälsomyndigheten använder erfarenheterna från covid-19-pandemin till att vidareutveckla smittskyddet.

Granskningen visar samtidigt att smittskydd är ett komplext område som inte låter sig fångas i ett enkelt facit. Vad som är ett effektivt sätt att hantera ett utbrott av smittsam sjukdom i en situation kan i en annan situation visa sig vara ineffektivt. Covid-19-pandemin har visat att även andra verksamheter och aktörer än den renodlade smittskyddsverksamheten måste kunna ställa om för att bidra till en god hantering av en kris. Vid sidan av Riksrevisionens rekommendationer är därför samverkan och ett väl fungerande samarbete mellan berörda parter på nationell, regional och lokal nivå helt avgörande för att åstadkomma ett effektivt nationellt smittskydd.

Avsnitt

6.1 Regeringen har inte tagit höjd för ett effektivt smittskydd – initiativ togs först under pandemin

Regeringen har i sin styrning över tid inte tagit höjd för en beredskap eller uppskalning av smittskyddet inför ett läge med omfattande smittspridning. Riksrevisionen ser positivt på att regeringen har initierat flera angelägna uppdrag och utredningar på smittskyddsområdet, men konstaterar samtidigt att flertalet kom först när en pandemi redan var ett faktum. Flera uppdrag och utredningar har sin grund i brister som har varit kända under lång tid såsom de regionala smittskyddens olika förutsättningar och bristande beredskap inom vården och omsorgen.

6.2 Ett samlat nationellt ansvar för vårdhygienfrågor kan stärka smittskyddets förebyggande arbete

Riksrevisionen konstaterar att det delade nationella ansvaret mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten för vårdhygienfrågor leder till en otydlig styrning i denna del. Det blev uppenbart under covid-19-pandemin. Men att vårdhygienfrågorna saknar en tydlig hemvist på nationell nivå innebär också att vårdhygienfrågor inte omhändertas på ett tillfredsställande sätt oavsett smittläge. Riksrevisionen bedömer därför att det delade ansvaret påverkar smittskyddsarbetets effektivitet och möjligheterna till utveckling och förbättringar hos berörda vård- och omsorgsverksamheter. Enligt WHO är nationell kapacitet och samordning av vårdhygien viktigt för ett effektivt vårdhygienarbete och för bättre förmåga att hantera hälsohot såsom epidemier, pandemier och antibiotikaresistens.[350] Såväl regionala smittskydd som olika professionsnätverk har återkommande efterfrågat en samlad nationell ordning för vårdhygienfrågor.

När Folkhälsomyndigheten övertog samordningsansvaret för smittskyddet från Socialstyrelsen, fick myndigheten inte motsvarande ansvar för vårdhygien som då var en del av Socialstyrelsens smittskyddsenhet. Folkhälsomyndigheten ska enligt sin myndighetsinstruktion samla in, analysera och förmedla kunskap i frågor som rör VRI och vårdhygien. Socialstyrelsen har utöver sin föreskriftsrätt[351] inte något utpekat uppdrag om vårdhygien. Det delade ansvaret har medfört att det nationella arbetet med vårdhygien inte bedrivs på ett aktivt, systematiskt och strategiskt sätt.

Det är regionerna som inom ramen för sitt smittskyddsansvar samordnar vårdhygienarbetet inom sitt geografiska verksamhetsområde och samverkar med kommunerna. I praktiken är det också regionernas egna nätverk som har tagit fram mer omfattande och fördjupade kunskapsunderlag inom vårdhygien. Men granskningen visar att både tillgången till och användningen av regionalt expertstöd i vårdhygienfrågor varierar hos vård- och omsorgsverksamheter. Detta blev särskilt tydligt under covid-19-pandemin. I kommunernas vård- och omsorgsverksamheter blev dessutom smittspridningen utbredd, med svåra konsekvenser för patienter och brukare.

Granskningen visar också att Folkhälsomyndigheten har en undanskymd roll i att förmedla kunskapsstöd och information till kommunerna. De kunskapsstöd om smittförebyggande åtgärder som myndigheten tog fram under pandemin nådde inte ut på ett bra sätt till vård- och omsorgsverksamheter. Liknande begränsningar i den nationella kunskapsstyrningen, med brister i mottagarkapacitet på regional och kommunal nivå framkommer även i Riksrevisionens tidigare granskningar.[352]

Riksrevisionen bedömer sammantaget att ett samlat nationellt ansvar för vårdhygienfrågor kan bidra till ett mer effektivt förebyggande arbete. Ett sådant arbete förutsätter dock att även regioner och kommuner tar sitt ansvar för att se till att vård- och omsorgsverksamheter arbetar långsiktigt och förebyggande, för att mer effektivt kunna hantera större utbrott av smitta och omfattande smittspridning.

6.3 Smittskyddslagen begränsar en effektiv hantering av smittskyddet

Riksrevisionen bedömer att smittskyddslagen begränsar en effektiv hantering av smittskyddet. En utgångspunkt för granskningen har varit att det nationella smittskyddet, inte minst regelverket, ska klara både ett normalläge och ett läge med storskalig smittspridning. Granskningen visar att regelverket inte har anpassats för att åstadkomma ett effektivt smittskydd. I korthet handlar det om att smittskyddslagen är föråldrad och har ett snävt tillämpningsområde:

För det första är smittskyddslagen föråldrad och har inte anpassats till de reformer som syftat till att frågor om folkhälsa och att smittskydd ska hanteras samlat. En storskalig smittspridning drabbar olika grupper i samhället på olika sätt. Det gäller både risken för att smittas och insjukna i svår sjukdom, och följderna av smittskyddsåtgärderna. Under covid-19-pandemin drabbades sköra och äldre personer särskilt hårt, både av smittan och av isolering. Grupper med sämre livsvillkor och högre risk för ohälsa är också utsatta.[353], [354]

Folkhälsomyndigheten ska enligt sin myndighetsinstruktion verka för god och jämlik hälsa när de bedriver sitt arbete. Den nationella utgångspunkten är att smittskyddet är en del av folkhälsan, både som ett förhållningssätt och vid faktiska avvägningar av smittskyddsåtgärder på befolkningsnivå. Folkhälsoperspektivet är däremot inte reglerat i smittskyddslagen. Det innebär att regionerna delvis haft andra utgångspunkter än Folkhälsomyndigheten, och myndighetens avvägningar av smittskyddsåtgärder har inte alltid varit tydliga för regionerna. Riksrevisionen bedömer att gemensamma utgångspunkter för smittskyddsarbetet på nationell och regional nivå kan bidra till ett effektivt smittskydd.

För det andra bedömer Riksrevisionen att regleringen av tillsynen av smittskyddet bör förtydligas. Tillsynen av smittskyddet ska utövas av IVO. Men smittskyddslagen saknar en tydlig bestämmelse om tillsyn utifrån lagkrav för de regionala smittskydden. Granskningen visar att det inte finns någon samlad kunskap om huruvida de regionala smittskydden bidrar till det lagstyrda kravet om effektivitet, samordning och likformighet i landet.

För det tredje är smittskyddslagen inte utformad för att kunna användas i händelse av en pandemi. Vid smittspridning av allmänfarliga sjukdomar är det inte möjligt att vidta smittskyddsåtgärder som riktar sig till en vidare krets av individer, geografiska platser eller verksamheter. Smittskyddslagen har sitt fokus på individnivå och smittskyddsåtgärderna är anpassade för sjukdomar med långsamt smittförlopp. Ett effektivt smittskydd ställer dock krav på att regelverket är ändamålsenligt både i ett normalläge och i ett läge med storskalig smittspridning.

Den översyn av smittskyddslagen som görs av Författningsberedskapsutredningen har fokus på ny rättslig reglering inför framtida pandemier. Riksrevisionens granskning indikerar dock att det finns behov av en genomgripande översyn av regelverket för smittskyddet i sin helhet. För att kunna vidta de åtgärder som behövs vid större utbrott av smitta, krävs ofta ett systematiskt arbete när det råder normala förhållanden. Riksrevisionen har identifierat utvecklingsområden när det gäller Folkhälsomyndighetens ansvar för att samordna, följa upp och utveckla smittskyddet, men föreslår inga ändringar i regelverket rörande dessa delar. Riksrevisionen uppfattar att Författningsberedskapsutredningen har en bred ansats[355] och att direktiven möjliggör en genomgripande översyn.[356] Med hänsyn till den pågående översynen har Riksrevisionen därför valt att avgränsa rekommendationer om ändringar i smittskyddslagen till att gälla tillsynen av smittskyddet.

6.4 En utvecklad samordning av smittskyddet behöver inte innebära en ökad nationell styrning

Granskningen tyder på att Folkhälsomyndighetens samordning av det nationella smittskyddet fungerar väl i ett normalläge, men visar att det delade ansvaret för smittskydd har utmanats i ett läge med storskalig smittspridning. Företrädare för smittskydd har på både regional och nationell nivå uttryckt att skarpare samordnande insatser från Folkhälsomyndighetens sida skulle underlätta hanteringen av lägen med storskalig smittspridning, men att det inte nödvändigtvis behöver innebära en ökad statlig styrning som sådan.

I Folkhälsomyndighetens samordningsansvar ingår enligt smittskyddslagen att myndigheten ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Det är dock oklart hur långt Folkhälsomyndighetens initiativrätt sträcker sig och vilka områden som omfattas av myndighetens mandat. Vid storskaliga utbrott av smitta kan sådana otydligheter skapa problem, trots att de i ett normalläge är hanterbara. Erfarenheterna från covid-19-pandemin visar att Folkhälsomyndigheten har gjort en vid tolkning av vilka initiativ som kan vara aktuella. Myndigheten har inte uttryckt att den vaga rättsliga regleringen av initiativrätten har varit ett hinder för deras smittskyddsarbete.

Olika typer av kunskapsstöd bidrar till en utvecklad samordning

I ett läge med storskalig smittspridning kan regionernas behov av stöd vara svåra att tillgodose på regional nivå. Covid-19-pandemin har tydliggjort att regioner har olika förutsättningar för att genomföra sitt smittskyddsarbete. Riksrevisionens granskning visar att de regionala smittskydden i ett sådant läge har ett stort behov av flera olika typer av stöd – inom epidemiologi, statistik, analys, juridik och kommunikation.[357]

Folkhälsomyndigheten ska inom sitt ansvar för kunskapsutveckling identifiera, analysera och förmedla relevant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer. Riksrevisionen bedömer att de regionala smittskyddens tillgång till rättsligt kunskapsstöd på smittskyddsområdet är särskilt viktig för att de ska kunna bidra till ett mer effektivt, samordnat och enhetligt smittskydd. Det är regionerna som i grunden har ansvaret för att de regionala smittskydden har förutsättningar för att bedriva ett smittskydd i denna riktning. Men granskningen visar att de regionala smittskyddens rättsliga kunskaper på området har varit begränsade under lång tid, och under covid-19-pandemin blev behovet av stöd i rättsliga frågor akut. Det är ett kunskapsområde som kan vara svårt att bygga upp på regional nivå, men är en viktig förutsättning för att åstadkomma ett effektivt smittskydd i både normalläge och pandemiläge.

6.5 Lärdomar från pandemin och en adekvat uppföljning kan bidra till ett utvecklat smittskydd

Riksrevisionen vill understryka vikten av att Folkhälsomyndigheten använder erfarenheterna från covid-19-pandemin till att vidareutveckla smittskyddet. I det bör ingå att följa kostnader för myndighetens smittskyddsverksamhet och att utvärdera större insatser inom smittskyddet. Ett exempel på en sådan insats är storskalig testning och smittspårning som har inneburit betydande kostnader för staten. Vi ser positivt på att regeringen nyligen har delat ut ett regeringsuppdrag till Folkhälsomyndigheten att utvärdera denna insats.[358]

En huvuduppgift för Folkhälsomyndigheten är att följa och utveckla smittskyddet. För det krävs väl fungerande system med tillgängliga och jämförbara data av god kvalitet. Covid-19-pandemin har blottlagt flera svagheter i system och data för nationell uppföljning och övervakning. Det saknas fortfarande ett uppbyggt digitalt system för testning och smittspårning för hantering och uppföljning av covid-19. Det innebär också att ett system för smittspårning måste utvecklas för flera smittämnen för att åstadkomma en jämlik hantering. Det nuvarande nationella systemet för uppföljning av vaccinationer är inte heltäckande. Det innebär att en rad åtgärder, bland annat lagändringar, fick göras för att kunna följa upp covid-19-vaccinationer i ett nationellt kvalitetsregister. Vidare saknas ett nationellt stöd för analyser av vaccinationstäckning och utredningar om smittutbrott. Under pandemin blev det också tydligt att den bristande tillgången på snabba och robusta nationella vårddata är ett problem. Det beror bland annat på att berörda myndigheter saknar rättsligt stöd för automatisering (Socialstyrelsen) och insamling och hantering av individdata (Folkhälsomyndigheten).

Riksrevisionen bedömer att flera av de uppkomna bristerna i system och data under pandemin borde ha varit kända för Folkhälsomyndigheten som möjliga risker inför en hantering av större utbrott av smitta. De budget- och planeringsunderlag som har analyserats under granskningen visar att det inte fanns tydligt identifierade risker eller framtagna åtgärdsplaner förrän pandemin var ett faktum. Riksrevisionen vill mot bakgrund av detta framhålla att det kan finnas brister i regionernas system och data som på olika sätt påverkar kvaliteten och tillgängligheten, men som inte har framkommit i granskningen. De generella brister som finns i nationella vårddata sammanhänger med att regionerna har olika vårdinformationssystem, vilket påverkar den nationella uppföljningen och analysen. Riksrevisionen vill därför peka på vikten av att Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har rättsliga förutsättningar för insamling och hantering av vårddata, för att åstadkomma ett mer effektivt smittskydd och en bättre beredskap inför framtida större utbrott. Granskningen visar att både Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har uppmärksammat regeringen på att lagstödet för datahantering behöver utvecklas.

Att utveckla nationella system, data och analysverktyg kan också bidra till att regionernas smittskydd får tillgång till nationella analyser och uppföljningar på smittskyddsområdet.

Slutligen har Riksrevisionen inte kunnat bedöma om Folkhälsomyndighetens smittskyddsverksamhet har präglats av ett effektivt resursutnyttjande. Slutsatsen bygger på en sammantagen bedömning av myndighetens budget- och planeringsunderlag och årsredovisningar. Folkhälsomyndigheten har inte särredovisat sina smittskyddskostnader över tid, trots att smittskyddet är en stor del av verksamheten även i ett normalläge. Det kan vara en konsekvens av regeringens och därigenom Folkhälsomyndighetens fokus på folkhälsa. Regeringen ändrade Folkhälsomyndighetens instruktion i maj 2021, och samlade myndighetens smittskyddsuppgifter i ett eget avsnitt. Det har bidragit till att Folkhälsomyndigheten från och med 2022 också redovisar verksamhetskostnader för bland annat smittskydd och beredskap mot hälsohot. Riksrevisionen ser positivt på denna förändring och vi bedömer att det kan öppna upp för en mer adekvat uppföljning och analys av myndighetens smittskyddsverksamhet.

6.6 Rekommendationer

Riksrevisionen lämnar följande rekommendationer till regeringen:

• Ge en lämplig myndighet samlat ansvar för vårdhygienfrågor. Vårdhygien är en viktig del i det förebyggande smittskyddsarbetet och det bör återspeglas i den statliga styrningen.
• Förtydliga regleringen av tillsynen av smittskyddet avseende de regionala smittskydden. Förslag på en tydligare reglering av tillsynen kan lämnas inom ramen för Författningsberedskapsutredningens översyn av smittskyddslagen.
• Utred Folkhälsomyndighetens och Socialstyrelsens rättsliga förutsättningar för insamling och hantering av vårddata för att åstadkomma ett mer effektivt smittskydd.

Riksrevisionen lämnar följande rekommendationer till Folkhälsomyndigheten:

• Gällande ansvaret att samordna smittskyddet:
  Använd den juridiska kompetens inom smittskydd som har byggts upp på Folkhälsomyndigheten till att skapa en struktur och kanaler för rättsligt kunskapsstöd i smittskyddsfrågor. Syftet med struktur och kanaler för rättsligt kunskapsstöd är att främja ett mer effektivt smittskyddsarbete.
• Gällande uppgiften att följa och utveckla smittskyddet:
  Använd lärdomar och erfarenheter från covid-19-pandemin till att vidareutveckla smittskyddet. Det finns omfattande utvecklingsbehov, till exempel inom system och data. Mot bakgrund av att smittskyddet utgör en stor del av Folkhälsomyndighetens verksamhet bör myndigheten också utveckla det inledda arbetet med att följa och analysera kostnaderna för smittskyddsverksamheten. Syftet bör vara att åstadkomma ett mer effektivt smittskydd och en bättre beredskap inför framtida utbrott av smitta och smittspridning som riskerar att få allvarliga samhällskonsekvenser.