5. Tillsyn av förskrivare

Avsnitt

5.1 IVO riskerar att missa förskrivare som systematiskt ägnar sig åt felaktiga förskrivningar

IVO har inte möjlighet att göra en systematisk riskanalys över vilka förskrivare som bör tillsynas eftersom de saknar tillgång till registeruppgifter för detta syfte. Tillsynen baseras i stället på inkomna anmälningar och tips om felaktig förskrivning. Det leder till att det finns risk för att förskrivare som systematiskt ägnar sig åt felaktig förskrivning undgår upptäckt.

5.1.1 IVO saknar tillgång till registeruppgifter för att välja ut förskrivare för tillsyn

IVO har under en längre tid haft ambitioner att effektivisera all tillsyn och göra den mer datadriven.[197] IVO har dock inte tillgång till registeruppgifter för att söka efter förskrivare som har ett avvikande förskrivningsmönster och därför skulle kunna vara potentiella tillsynsobjekt.[198] Alla förskrivare som har ett avvikande förskrivnings­mönster bör inte tillsynas eftersom det kan finnas helt naturliga orsaker till avvikande förskrivningsmönster. Till exempel kan en specialist på tillväxt­sjukdomar helt naturligt skriva ut ett stort antal recept på tillväxthormon och en geriatriker skriva ut ett stort antal recept starka ångestdämpande läkemedel till äldre i livets slutskede.

5.1.2 IVO:s tillsyn av läkemedelsförskrivningen baseras främst på anmälningar och tips

Våra iakttagelser visar att IVO framför allt initierar tillsynen av förskrivare utifrån anmälningar och tips som kommer in från apotek, vårdgivare och allmänheten. Antalet initierade ärenden som rör läkemedelsförskrivning har legat mellan 260 och 350 om året sedan 2017 (tabell 4).

Apotekspersonal som expedierar läkemedel har anmälningsskyldighet till IVO om de misstänker att förskrivningar av narkotikaklassade och särskilda läkemedel står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.[199] Även vårdgivare har skyldighet att anmäla legitimerad personal inom hälso- och sjukvården till IVO, men utifrån att personalen kan utgöra en fara för patientsäkerheten.[200] Det kan till exempel vara om förskrivare systematiskt förskriver läkemedel felaktigt vid en viss indikation, felaktiga doser eller olämpliga kombinationer av läkemedel.

Även personer och myndigheter som inte är anmälningsskyldiga kan anmäla läkemedelsförskrivare för brister i patientsäkerheten. Det kan till exempel vara privatpersoner eller tjänstemän på myndigheter så som Försäkringskassan, Polisen eller Läkemedelsverket som anmäler misstänkta brister i läkemedelsförskrivningen till IVO.

IVO kan även inleda ett ärende utifrån en lex Maria-anmälan från en vårdgivare. Enligt lex Maria har vårdgivare en skyldighet att utreda händelser som har medfört, eller hade kunnat medföra, en allvarlig vårdskada. Sedan ska vårdgivaren anmäla händelsen till IVO. Det är IVO:s ansvar att granska vårdgivarens utredning och förslag på åtgärder för att liknande händelser ska undvikas i framtiden.

IVO kan även initiera ärenden utifrån klagomål från allmänheten som handlar om felaktiga förskrivningar. Innan klagomålet anmäls ska patienten ha framfört det till den verksamhet hen har fått vård hos och vårdgivaren ska ha fått möjlighet att utreda klagomålet.[201] IVO kan också initiera ärenden utifrån uppgifter från andra ärenden, domar i vissa brottmål, behörighetsinskränkningar från andra länder[202], övrig extern information eller utifrån synpunkter om vård och omsorg som inkommit till IVO genom upplysningstjänsten (”övrigt”-kategorin i tabell 4).

Störst andel av IVO:s ärenden om felaktig läkemedelsförskrivning initieras genom anmälningar från apotekspersonal (tabell 4). Under 2022 påbörjades tre fjärdedelar av ärendena som rörde läkemedelsförskrivning efter anmälningar från apotek. Endast ett fåtal av de ärenden som rör läkemedelsförskrivning har initierats utifrån lex Maria-anmälningar eller klagomål sedan 2017 (tabell 4).

IVO utreder alltid anmälningar från apotek och vårdgivare. För övriga anmälningar, tips och klagomål om läkemedelsförskrivning som kommer in till myndigheten gör IVO en bedömning av allvarlighetsgraden och trovärdigheten i uppgifterna. IVO tar därefter ställning till om en utredning ska inledas.[203]

Tabell 4 Initieringsgrund för tillsynen där ärendet rör läkemedelsförskrivning

Källa: Uppgifter från IVO, inhämtade 2023-02-24.
Anm.: Kategorin ”övrigt” innehåller ärenden som har initierats utifrån information från andra ärenden hos IVO, domar i vissa brottmål, information från annan myndighet eller annat land eller övrig extern information. Uppgifter om tre eller färre beslutade ärenden har ersatts med –.

5.2 Långa handläggningstider vid felaktiga förskrivningar

Våra iakttagelser visar att IVO:s handläggningstider för ärenden som rör felaktig förskrivning ofta är årslånga. Även HSAN:s handläggningstider är årslånga trots att de baseras på IVO:s utredningar. Handläggningstiderna har ökat över tid trots att IVO sedan 2020 arbetat med att effektivisera handläggningsprocessen. Det beror dels på ett ökat inflöde av ärenden, dels på att IVO inte har tillfört resurser till området för att möta det ökade inflödet.

5.2.1 IVO har i många fall årslånga handläggningstider

Vi konstaterar att handläggningstiderna för läkemedelsärenden där IVO har fattat ett beslut med kritik och ärenden som anmäls till HSAN är långa, särskilt mot bakgrunden av att förskrivarna som utreds inte har utfört sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och därmed riskerar patientsäkerheten.

År 2022 var medianen för handläggningstiden för ärenden som avslutas med ett beslut med kritik av läkemedelsförskrivningen nästan ett och ett halvt år (se tabell 5). Det ärende som avslutats med kritik som hade haft längst handläggningstid hade pågått i tre år. Ärenden som är extra allvarliga anmäls till HSAN. År 2022 var medianen för ärenden som anmäls till HSAN drygt ett och ett halvt år. Det ärende som pågått längst innan IVO anmälde det till HSAN hade pågått i drygt fyra och ett halvt år. Under handläggningstiden kan förskrivaren fortsätta att skriva ut läkemedel. Handläggningstiden för både ärenden som avslutas med kritik eller en anmälan till HSAN har ökat över tid.

Handläggningstiden för ärenden som avslutas utan kritik är inte lika lång, men det finns ärenden som pågått under flera år.

Tabell 5 Handläggningstider för beslutade ärenden där läkemedelsförskrivning berörts, antal dagar

Källa: Uppgifter från IVO, inhämtade 2023-02-24.

5.2.2 Även HSAN:s handläggningstider är långa

I de fall IVO bedömer att den felaktiga förskrivningen är så pass allvarlig att det finns skäl att begränsa eller dra in förskrivningsrätten eller återkalla legitimationen anmäler IVO förskrivaren till HSAN. HSAN kan fatta beslut om att ge förskrivaren prövotid där en prövotidsplan måste följas, dra in eller begränsa förskrivningsrätten eller i särskilt allvarliga fall återkalla förskrivarens legitimation.

HSAN uppger att deras handläggningstider är ungefär ett år, oavsett om det rör sig om ett ärende om läkemedelsförskrivning eller något annat.[204] Konsekvensen av de långa handläggningstiderna är främst att den anmälda förskrivaren kan fortsätta med de felaktiga förskrivningarna under tiden. Det kan leda till allvarliga konsekvenser för patienterna, men även för förskrivaren själv om den felaktiga förskrivningen berör egenförskrivning. Det är IVO som genomför utredningen av hälso- och sjukvårds­personalen som anmälan berör. HSAN använder sedan IVO:s underlag vid sin bedömning vilket borde leda till att HSAN har kortare handläggningstider än IVO. HSAN får även göra egna utredningsåtgärder utöver att kommunicera beslutet till berörd person, med stöd av IVO:s underlag.

När IVO bedömer att patientsäkerhetsrisken till följd av felaktig förskrivning är särskilt hög kan myndigheten gå in med ett yrkande om en interimistisk åtgärd till HSAN om att dra in eller begränsa förskrivningsrätten eller återkalla legitimationen under pågående handläggning. Mellan 2017 och 2022 har IVO gått in med ett till två interimistiska yrkanden om året vad gäller ärenden som rör läkemedel.[205]

Det är av stor betydelse att de interimistiska yrkandena till HSAN behandlas skyndsamt eftersom ett interimistiskt yrkande innebär att IVO har gjort en bedömning att förskrivaren utgör en direkt fara för patientsäkerheten. Handläggningstiden för interimistiska ärenden borde vara kortare än för ärenden där det inte har yrkats på en interimistisk åtgärd. IVO anser att de interimistiska yrkandena inte hanteras så effektivt och skyndsamt av HSAN som de borde. IVO upplever att dessa ärenden ”hamnar i HSAN:s vanliga hög”.[206] Enligt HSAN är inte interimistiska beslut utpekade som särskilda förtursärenden. Men alla yrkanden och ärenden bedöms utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Det innebär att interimistiska yrkanden troligtvis kommer hanteras snabbare eftersom interimistiska åtgärder bygger på en sannolikhetsbedömning av vad som skulle kunna bli det slutliga beslutet.[207]

5.2.3 Många nya ärenden och bristande resurser påverkar handläggningstiden

IVO har flera förklaringar till varför handläggningstiden är lång. En ökad inströmning av ärenden, bristande resurser samt komplexa och tidskrävande ärenden lyfts fram som de främsta orsakerna.

En av anledningarna till att handläggningstiderna har ökat över tid är att IVO inte har svarat upp med att sätta in mer resurser i tid när antalet inkomna ärenden började öka (tabell 6).[208] Egeninitierade ärenden har prioriterats och det har krävt mycket resurser. Detta har lett till att IVO inte har haft utrymme att på samma sätt som tidigare handlägga anmälningar till HSAN. IVO menar även att den långa handläggningstiden 2022 beror på att en stor andel av personalen som handlägger anmälningarna till HSAN är nyanställd.[209]

En annan orsak som IVO anger till de långa handläggningstiderna är att det är viktigt att deras utredningar är enhetliga och rättssäkra oavsett om de kommer att anmäla yrkesutövaren till HSAN eller om de kommer att fatta ett beslut med kritik. Utredningen av alla väsentliga omständigheter, inklusive kompletteringar och kommunikation med yrkesutövaren, är tidskrävande och bidrar till långa handläggningstider. Komplexiteten i ärendena är hög och personer med olika expertis behöver involveras vilket också bidrar till längre handläggningstider.[210]

Tabell 6 Antal inkommande, pågående och beslutade ärenden som rör läkemedelsförskrivning

Källa: Uppgifter från IVO, inhämtade 2023-02-24.

5.2.4 IVO arbetar med att effektivisera handläggningsprocessen

Vår granskning visar att IVO under flera år har arbetat med att effektivisera handläggningsprocessen och förkorta handläggningstiderna. Trots detta har handläggningstiderna ökat successivt varje år. Under 2023 har IVO gjort ett omtag för att korta handläggningstiderna.

Under 2020 genomförde IVO en genomlysning av ett flertal processer för att förkorta och effektivisera handläggningen. Det utmynnade bland annat i att de tog fram ett nytt bedömningsstöd som syftade till att öka effektiviteten[211] och enhetligheten i handläggningen.[212] IVO har även reviderat processbeskrivningen för utredning av hälso- och sjukvårdspersonal. Bland annat har kravet på att handläggaren ska vara jurist ändrats till att handläggaren ska ha juridisk kompetens. Processen har också ändrats från att beslutet/domen ska överklagas om IVO:s primära yrkanden inte har vunnit gehör, till att IVO ska överväga att överklaga beslutet/domen.[213] IVO beslutade också att ha som mål att handläggningen av ärendena skulle vara kontinuerlig och aktiv. Målet innebär att inaktiviteten i ett ärende endast får överstiga 60 dagar om det finns godtagbara skäl.[214]

Även regeringen har uppmärksammat IVO:s handläggningstider. IVO fick i regeringsuppdrag både 2022 och 2023 att redovisa på vilket sätt de har arbetat för att få till en effektivare handläggning av anmälningarna till HSAN.[215], [216] IVO har återrapporterat att de har reviderat bedömningsstödet, som nämns ovan. De nämner även att de har reviderat vägledningen som handläggarna använder som stöd vid utredning av hälso- och sjukvårdspersonal.[217]

IVO har gjort ett omtag för att korta handläggningstiderna i tillsynen av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal under hösten 2023. IVO har dedikerat och ökat de avsatta resurserna för att få ned ärendebalanserna. IVO har i ett inledande skede infört ett nytt arbetssätt på tre av sex avdelningar. Det nya arbetssättet innefattar bland annat specialisering genom att fler resurser avsätts till att enbart arbeta med ärendeslaget samt att det görs täta uppföljningar av produktionen på myndighets-, avdelnings- respektive individnivå. Produktion och flöden följs löpande för att kartlägga var ärenden fastnar och hur det kan hanteras. Ett system har utvecklats för att underlätta uppföljning, ledning och styrning av handläggningen.[218]

5.3 IVO:s sanktioner påverkar förskrivarna

I majoriteten av fallen där yrkesutövaren har fått ett beslut med kritik upphör den felaktiga förskrivningen. Det är ovanligt att yrkesutövare som fått ett beslut med kritik också har fått ett eller flera kritikbeslut tidigare. Runt tre fjärdedelar av yrkesutövarna som har fått ett beslut om prövotid fullföljer denna.[219]

5.3.1 IVO:s beslut med kritik leder till att felaktig förskrivning upphör

IVO är av uppfattningen att de allra flesta förskrivare som får ett beslut med kritik tar det på största allvar och försöker förbättra sig. De allra flesta förskrivare som är under tillsyn har förskrivit felaktigt på grund av oaktsamhet och tillsynen brukar då leda till att läkarna tänker sig för innan de exempelvis förskriver stora mängder av narkotikaklassade läkemedel.[220]

Vår granskning visar att IVO:s beslut med kritik i de flesta fall leder till att förskrivning i strid mot beprövad erfarenhet upphör. 59 förskrivare som fick ett beslut med kritik eller anmäldes till HSAN 2022 hade aldrig fått kritik tidigare, 6 förskrivare som fick ett kritikbeslut 2022 hade tidigare fått kritik vid ett tillfälle och 5 organisationer hade år 2022 fått fyra eller fler beslut med kritik (tabell 7).

Tabell 7 Ärenden som rört läkemedelsförskrivning som avslutats med ett beslut med kritik 2022.[221]

Källa: Uppgifter från IVO, inhämtade 2023-02-24.
Anm.: Uppgifter om tre eller färre beslutade ärenden har ersatts med –.

5.3.2 Tre fjärdedelar fullföljer prövotiden

Mellan åren 2017–2022 hanterade IVO nästan 400 prövotidsärenden (se tabell 8). Detta gäller alla typer av ärenden, inte enbart läkemedelsförskrivning.[222] IVO:s uppskattning är att de flesta prövotidsärendena rör eget missbruk eller sjukdom.[223] Antalet prövotidsärenden per år har ökat över tid. Nästan 300 av dessa prövotids­ärenden avslutades med en fullföljd prövotid. I de fall där prövotiden inte fullföljdes var det några fall där legitimationen blev återkallad av HSAN under prövotiden och några fall där legitimationen blev återkallad på egen begäran.[224]

IVO anser att prövotid är en bra och effektiv sanktionsmöjlighet. Prövotidsinstitutet verkar som en skyddsfaktor dels för den enskilda som kan komma till rätta med till exempel ett pågående missbruk, dels för patientsäkerheten.[225]

Tabell 8 Antal avslutade prövotider

Källa: Uppgifter från IVO, inhämtade 2023-10-03.