1. Inledning

1.1 Motiv till granskning

Antalet äldre som har behov av vård och omsorg förväntas öka kraftigt under de närmaste årtiondena[1], och den vård som bedrivs i hemmen ökar i omfattning och komplexitet. Samtidigt har olika utredningar återkommande pekat på kvalitetsbrister i vården och omsorgen om äldre, inte minst under covid 19‑pandemin.[2]

För att uppnå god kvalitet är alla vård- och omsorgsverksamheter skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Centralt i detta arbete är bestämmelserna om lex Maria och lex Sarah. De anger att verksamheter som bedriver vård och omsorg ska fånga upp, utreda och åtgärda händelser som har, eller kunde ha lett till vårdskador och missförhållanden. De reglerar samtidigt vårdens och omsorgens ansvar gentemot personer som drabbats av en vårdskada eller ett missförhållande.

Ett minskat antal vårdskador och missförhållanden skulle leda till mindre lidande och bidra till ett effektivare resursutnyttjande. Enligt beräkningar står vårdskador på akutsjukhus för omkring 13–14 procent av de totala vårdkostnaderna.[3] Eftersom kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre är omfattande, 138 miljarder kr 2021[4] är potentialen för att frigöra resurser till andra ändamål stor.

Ansvaret för att förhindra vårdskador och missförhållanden ligger på utförarna av vården och omsorgen. Staten ska genom normering, tillsyn, stöd och uppföljning bidra till att målen med lex Maria och lex Sarah uppnås och att vården och omsorgen bedrivs med god kvalitet.

1.2 Övergripande revisionsfråga och avgränsningar

Granskningen har utgått från den övergripande revisionsfrågan:

För att svara på den övergripande revisionsfrågan utgår vi från två delfrågor:

1. Bidrar IVO:s tillsyn av lex Maria- och lex Sarah-anmälningar på ett effektivt sätt till att vårdskador och missförhållanden förhindras och att vård- och omsorgsverksamheter uppfyller sitt ansvar mot enskilda?
2. Bidrar Socialstyrelsen på ett effektivt sätt till att vårdskador och missförhållanden förhindras och verksamheterna uppfyller sitt ansvar mot enskilda inom ramen för lex Maria och lex Sarah-bestämmelserna?

Med effektivt menar vi att vårdskador och missförhållanden förhindras och verksamheterna uppfyller sitt ansvar mot enskilda inom ramen för befintliga resurser.

Med verksamheternas ansvar mot enskilda avser vi vård- och omsorgsverksamheters skyldigheter att informera enskilda som drabbats av en vårdskada eller ett missförhållande och ge dem en möjlighet att beskriva sin upplevelse av en händelse som lett till en allvarlig vårdskada.

Ansvaret mot enskilda omfattar också att informera om patientnämndernas verksamhet och om möjligheten att ansöka om ersättning för patientskada. Vi undersöker i granskningen även hur dessa funktioner nyttjas i den kommunala hälso- och sjukvården.

Granskningen omfattar Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn samt Socialstyrelsens arbete med normering, uppföljning och stöd till vård- och omsorgsverksamheterna inom ramen för lex Maria- och lex Sarah-bestämmelserna. Vi riktar i granskningen även rekommendationer till regeringen.

För att kunna bedöma de statliga insatserna undersöker vi vad vård- och omsorgsverksamheter anser om de statliga insatserna och hur de arbetar för att tillämpa bestämmelserna. Vi identifierar även faktorer och drivkrafter som påverkar om syftet med lex Maria- och lex Sarah-bestämmelserna uppnås.

Granskningen omfattar inte allt det förebyggande arbete som myndigheter och vård- och omsorgsverksamheter genomför inom ramen för sitt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete, exempelvis generella utbildningsinsatser eller arbete inom ramen för olika kvalitetsregister. Vi granskar inte heller möjligheten att anmäla legitimerad personal som är verksamma inom äldreomsorgen till IVO, eller IVO:s ansvar för att anmäla ärenden vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Vi granskar inte heller IVO:s riskbaserade egeninitierade tillsyn i vården och omsorgen om äldre, men vi diskuterar beröringspunkterna mellan den egeninitierade tillsynen och tillsynen i lex Maria- och lex Sarah-ärenden i arbetet med att förhindra vårdskador och missförhållanden.

Ursprungligen omfattade granskningen även enskildas klagomål på vården och omsorgen. Eftersom denna del av granskningen inte lett till några väsentliga iakttagelser har den utelämnats ur rapporten. Den information vi samlat in i frågan finns sammanställd i Riksrevisionens akt för granskningen.

1.3 Bedömningsgrunder

Övergripande utgångspunkter för granskningen är de mål som finns för lex Maria och lex Sarah i patientsäkerhetslagen (2010:659) och socialtjänstlagen (2001:453). En utgångspunkt är även de föreskrifter och allmänna råd för vård- och omsorgsverksamheternas systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete som utfärdas av Socialstyrelsen.[5] Vi utgår även från IVO:s och Socialstyrelsens uppdrag enligt deras instruktioner.[6] Utifrån dessa bestämmelser har vi formulerat preciserade bedömningsgrunder för varje delfråga som vi beskriver nedan.

Bedömningsgrund för delfråga 1

IVO ansvarar för att utöva tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.[7]

I tillsynsuppdraget ingår att utreda vård- och omsorgsverksamheters anmälningar enligt lex Maria och lex Sarah. IVO ska återföra resultat av tillsynen till de granskade verksamheterna och till den region eller den kommun som berörs. IVO ska även ge råd inom ramen för tillsynen.[8] IVO ska samverka med andra berörda myndigheter i syfte att uppnå ett effektivt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet med tillsyn, styrning med kunskap och regelgivning.

Lex Maria- och lex Sarah-anmälningar till IVO tjänar flera syften. IVO:s handläggning av dessa ärenden är en statlig kontrollfunktion för att verksamheterna ska uppfylla bestämmelserna, och IVO ska också bidra till ett lärande i verksamheterna.[9] Dessa ärenden ska också utgöra ett underlag för att IVO ska kunna rikta sin tillsyn mot rätt verksamheter.

Det är enligt forskning om tillsyn svårt att isolera dess effekter.[10] Det beror på att effekterna kan vara ett resultat av flera olika aktörers agerande, att effekterna i stor utsträckning följer av omständigheter i omvärlden som inte är möjliga att påverka, att det ofta dröjer länge innan effekterna av utförda prestationer kan utläsas och mätas och att effekter kan uppstå av en slump snarare än genom kausala samband.[11] Samtidigt bör IVO bidra till att syftet med lex Maria och lex Sarah uppfylls så långt det är möjligt.

Vi bedömer att IVO i handläggningen av lex Maria- och lex Sarah-ärenden bidrar till att verksamheterna efterlever gällande bestämmelser, och bidrar till lärande, om IVO:

• säkerställer att bestämmelserna efterlevs och vidtar åtgärder om de inte gör det
• återför resultat från tillsynen som bidrar till lärande
• följer upp utfallet av tillsynen
• har en likvärdig ärendehandläggning i olika ärenden och i olika delar av landet
• har rimliga handläggningstider
• samverkar med Socialstyrelsen.

Vi bedömer att IVO skapar goda förutsättningar för att kunna rikta tillsynen mot rätt verksamheter om IVO i lex Maria och lex Sarah-ärenden:

• vidtar åtgärder för att öka kvaliteten i sina underlag från vård- och omsorgsverksamheters lex Maria- och lex Sarah-anmälningar.

Bedömningsgrund för delfråga 2

Socialstyrelsen ska enligt sin instruktion genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen ska även följa, analysera och rapportera om hälso- och sjukvård och socialtjänst genom statistikframställning, uppföljning och utvärdering.[12]

Regleringen av vård- och omsorgsverksamheternas arbete med vårdskador och missförhållanden ryms i de föreskrifter och allmänna råd om lex Maria[13], lex Sarah, systematiskt patientsäkerhetsarbete och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som Socialstyrelsen utfärdar. I Socialstyrelsens uppdrag ingår att informera om regelverket, inklusive föreskrifter och allmänna råd.

Vi bedömer att Socialstyrelsen bidrar till att vård- och omsorgsverksamheterna förhindrar vårdskador och missförhållanden och uppfyller sitt ansvar mot enskilda inom ramen för lex Maria och lex Sarah-bestämmelserna, om Socialstyrelsen

• ger ett ändamålsenligt stöd till vård- och omsorgsverksamheter i att tillämpa bestämmelserna om lex Maria, lex Sarah, systematiskt patientsäkerhetsarbete och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
• följer upp vårdskador och missförhållanden i vården och omsorgen om äldre.
• samverkar med IVO.

Disposition av rapporten

I resterande del av kapitel 1 redogör vi för metod och genomförande av granskningen. I kapitel 2 beskriver vi hur systemet för att hantera vårdskador och missförhållanden ska fungera och vilket ansvar olika aktörer har. I kapitel 3 redovisar vi hur arbetet med att fånga upp, utreda och åtgärda vårdskador och missförhållanden fungerar i vård- och omsorgsverksamheterna. Vi redogör i detta kapitel även för patientnämnderna och deras verksamhet och för patientskadeförsäkringen. I kapitel 4 och 5 redovisar vi våra iakttagelser av IVO:s och Socialstyrelsens insatser. I det avslutande kapitlet redogör vi för Riksrevisionens slutsatser och rekommendationer.

1.4 Metod och genomförande

För att besvara granskningens frågor har vi genomfört intervjuer, dokumentstudier och en enkätundersökning till organisationer som representerar äldre. Vi har även analyserat verksamhetsstatistik från IVO. Metod och genomförande beskrivs närmare i bilaga 1.

Granskningen har genomförts av en projektgrupp bestående av Olof Widmark (projektledare) och Kristina Lindholm. Gabriella Sjögren Lindqvist har bidragit med underlag till den slutliga rapporten. En referensperson, Inger Kjellberg, universitetslektor i socialt arbete vid Göteborgs universitet har lämnat synpunkter på två utkast till granskningsrapport. Företrädare för Regeringskansliet (Socialdepartementet), IVO och Socialstyrelsen har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till granskningsrapporten.