3. Vård- och omsorgsverksamheters arbete med att förhindra vårdskador och missförhållanden

Avsnitt

3.1 Sammanfattning av kapitlet

Det finns en underrapportering av anmälningar till IVO av allvarliga vårdskador och missförhållanden och skillnader i anmälningsgrad mellan kommuner. Ungefär en tredjedel av kommunerna gjorde ingen eller få lex Maria och lex Sarah- anmälningar till IVO under tidsperioden 2015–2021. Andelen varierar med storleken på kommunerna och med verksamhetskultur, såsom hur långt man kommit med sitt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Det finns indikationer på att anmälningarna inte ökat i takt med att fler personer får insatser inom äldreomsorgen.

Kommunerna arbetar aktivt med att personal ska rapportera in avvikelser i syfte att upptäcka vårdskador och missförhållanden. Rapporteringsviljan påverkas av olika faktorer, som medarbetares känsla av att hänga ut en kollega, tid för att rapportera, avvikelserapporteringssystemens användbarhet, upplevelsen av om rapporteringen är till nytta och leder till förändring, samt personalens språkkunskaper. Det kan även vara svårt för personalen att identifiera vårdskador och missförhållanden på grund av kunskapsbrist. Det kan exempelvis handla om att personalen saknar medicinsk kompetens eller kunskap om tvångs- och begränsningsåtgärder och samtycke. Att bedöma de många avvikelserna är tidskrävande och skapar administration. Avvikelserapporteringen fångar inte heller upp vårdskador och missförhållanden på ett effektivt sätt.

IVO:s uppföljningar av verksamheternas utredningar vid allvarliga vårdskador och missförhållanden visar att utredningar och föreslagna åtgärder för att komma till rätta med vårdskador och missförhållande inte tar fasta på bakomliggande orsaker. Organisatoriska faktorer kan påverka vilka åtgärder en verksamhet väljer att vidta efter en utredning enligt lex Maria eller lex Sarah. Kvalitetshöjande åtgärder som ökad bemanning och kompetensutveckling kan vara kostsamma och blir därför svårare att genomföra.

Socialstyrelsens uppföljning av kommunernas patientsäkerhetsberättelser visar att få av kommunerna hade satt upp mål för sitt patientsäkerhetsarbete och att få av målen var mätbara.[68]

Den statliga styrningen via den nationella handlingsplanen för patientsäkerhet bidrar till utveckling av patientsäkerheten i den kommunala hälso- och sjukvården. Motsvarande styrning för ökad kvalitet finns inte inom omsorgen om äldre.

Funktioner som är till för enskilda nyttjas inte i den kommunala hälso- och sjukvården. Andelen klagomål på kommunal hälso- och sjukvård till patientnämnderna var 2021 under 2 procent av den totala andelen ärenden från hälso- och sjukvården, vilket tyder på att enskilda inom kommunal hälso- och sjukvård har sämre kännedom om patientnämndernas roll än inom den regionala hälso- och sjukvården. Få ansökningar om ersättning för patientskada görs för den kommunala hälso- och sjukvården. Det tyder på brister i hur väl kommunerna informerar enskilda om möjligheten att söka ersättning vid allvarliga vårdskador.

3.2 Arbetet med vårdskador och missförhållanden bygger på bedömningar i olika led

Arbetet med att upptäcka, utreda och åtgärda vårdskador och missförhållanden i kommunerna bygger på bedömningar i olika led. Vård- och omsorgspersonal rapporterar in avvikelser. Enhetschefer och legitimerad medicinsk personal bedömer om avvikande händelser är allvarliga och hade kunnat undvikas. Funktioner såsom medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och socialt ansvarig samordnare (SAS) utreder i samverkan med ansvariga chefer bakomliggande faktorer till händelser och vilka åtgärder som är relevanta att vidta. De bedömer i utredningen även om vårdskadan eller ett missförhållande är allvarligt och ska anmälas till IVO. Beslutet om anmälan till IVO tas vanligtvis av en avdelningschef eller verksamhetschef. Olika bedömningar och organisatoriska faktorer påverkar antalet vårdskador och missförhållanden som upptäcks, samt hur de utreds och åtgärdas och i vilken grad de anmäls till IVO. Vi ger i det kommande avsnitt 3.3 först en bild av vård- och omsorgsverksamheternas anmälningar till IVO och i efterföljande avsnitt för hur arbetet med att förhindra vårdskador och missförhållanden bedrivs i verksamheterna.

3.3 Lex Maria- och lex Sarah-anmälningar till IVO

I följande avsnitt ger vi en bild av utvecklingen av anmälningar om lex Maria och lex Sarah inom vården och omsorgen om äldre mellan 2015 och 2021.[69] Redogörelsen är deskriptiv.

3.3.1 Antal anmälningar om allvarliga vårdskador och missförhållanden relativt oförändrade över tid

Antalet beslutade lex Maria ärenden inom äldreomsorgen och inom hemsjukvård för personer över 65 år var relativt oförändrade 2014 till 2021, vilket framgår av tabell 1. Trenden för antalet lex Sarah-anmälningar är något avtagande.[70] Under covid 19-pandemins första år 2020 minskade antalet lex Maria-anmälningar, vilket enligt IVO och de verksamhetsföreträdare vi intervjuat kan bero på en fördröjning i inlämnade anmälningar till följd av ökad arbetsbelastning. Däremot ökade antalet lex Sarah-anmälningar under 2020.

Tabell 1 Antal anmälningar enligt lex Maria och lex Sarah, 2014–2021

Källa: Riksrevisionen, bearbetning av verksamhetsstatistik från IVO.
Anm.: *Området äldreomsorg omfattar SÄBO, hemtjänst och korttidsboenden. Området hemsjukvård i ordinärt boende omfattar ärenden som gäller personer som är 65 år och äldre för hemsjukvård, e-hälsa, rehabilitering och somatisk specialiserad hemsjukvård.

De vanligaste orsakerna till en lex Maria-anmälan är brister i läkemedelshantering, fall och fallskador, brister i vård och behandling och brister i informationsöverföring. På SÄBO är även brister i omsorg och omvårdnad en vanlig orsak till anmälan. De vanligaste orsakerna till en lex Sarah-anmälan är att en beviljad insats inte utförts eller blivit felaktig utförd. På SÄBO och korttidsboende är även brister i bemötande en vanlig orsak. Inom hemtjänst är ekonomiska övergrepp, till exempel stölder, en vanlig anmälningsorsak.

3.3.2 Flest anmälningar från SÄBO

Omkring 80 procent av alla lex Maria-anmälningar inom äldreomsorgen avser SÄBO, omkring 10 procent hemtjänst och 10 procent korttidsboende. Omkring hälften av alla lex Sarah-anmälningar gäller SÄBO och omkring 40 procent gäller hemtjänst. Det är vanligare med anmälningar för SÄBO i förhållande till antalet personer som mottar insatser. Som framgår i tabell 2 gjordes det under 2021 cirka 2 anmälningar per 1 000 boende i SÄBO enligt lex Maria och lex Sarah, medan andelen är lägre i övriga verksamhetsformer.

Tabell 2 Antal anmälningar per 1 000 personer med insatser 2021[71]

Källa: Riksrevisionen, bearbetning av verksamhetsstatistik från IVO. Socialstyrelsen, registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården, registret över socialtjänstinsatser för äldre och personer med funktionsnedsättning.

3.3.3 Andelen anmälningar per boende har minskat för SÄBO

Som framgår av diagrammet nedan sjönk andelen lex Maria- och lex Sarah-anmälningar i förhållande till antalet boende på SÄBO mellan 2015 och 2019. Antalet anmälningar per 1 000 boende minskade för lex Maria från 2,2 per 1 000 boende 2015 till 1,6 per 1 000 boende 2019. För lex Sarah minskade antalet från 2,9 till 1,8 per 100 boende. Utvecklingen under 2020 och 2021 påverkas av den ansträngda situationen för verksamheterna till följd av covid-19-pandemin. Andelarna för övriga boendeformer är svårare att tolka eftersom antalet anmälningar till IVO är få.

Diagram 1 Anmälningar 2015–2021 i förhållande till boende per verksamhetsform

3.3.4 Underrapportering av allvarliga vårdskador och missförhållanden till IVO

Allvarliga vårdskador och missförhållanden ska anmälas till IVO. Undersökningar tyder dock på att antalet allvarliga vårdskador är avsevärt fler än de som anmäls. Det är troligtvis även fallet med allvarliga missförhållanden. Det är därmed sannolikt att antalet lex Maria- och lex Sarah-anmälningar till IVO inte speglar antalet allvarliga vårdskador och missförhållanden eller risker för allvarliga vårdskador och missförhållanden som uppstår i vården och omsorgen om äldre.

IVO har återkommande pekat på underrapportering av allvarliga vårdskador i sin årliga rapport Vad har IVO sett? I rapporten för 2021 pekar IVO på att det kommer in 2 500 lex Maria-anmälningar per år från hela hälso- och sjukvården medan journalgranskningar visar att det sker cirka 3 200 allvarliga vårdskador per år bara inom den somatiska slutenvården.[72] I en markörbaserad journalgranskning[73] inom slutenvården bedömdes exempelvis cirka 90 procent av trycksåren vara undvikbara och alltså en vårdskada,[74] och det är enligt företrädare för Socialstyrelsen inte troligt att det är annorlunda i den kommunala hälso- och sjukvården. Se vidare i avsnitt 5.3.2. Som jämförelse var det drygt 2 400 personer inom äldreomsorgen som rapporterades ha ett trycksår under 2021 i kvalitetsregistret Senior alert.[75] En annan indikation på underrapportering är att anmälningarna till IVO från hälso- och sjukvården är få i jämförelse med antalet personer som beviljats ersättning för patientskada. Regionernas ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) tog under 2021 emot 18 700 anmälningar om patientskada och i 43 procent av dessa ärenden fick patienten ersättning.[76] Se vidare i avsnitt 3.6.2.

Det finns ingen etablerad metod för att kartlägga antalet missförhållanden inom omsorgen som kan jämföras med den markörbaserade journalgranskningen men det är troligt att det även finns en underrapportering av antalet allvarliga missförhållanden till IVO. Se även avsnitt 4.3 och 5.3.

3.3.5 Skillnader mellan kommuner i antalet anmälningar

Omkring hälften av landets 290 kommuner gjorde inte någon anmälan enligt lex Maria i äldreomsorgen och hemsjukvården i ordinärt boende för personer 65 år och äldre under 2021, se tabell 3. Andelen har varit ungefär densamma sedan 2018.

Tabell 3 Anmälningar enligt lex Maria, antal kommuner och antal anmälningar per kommun per år, äldreomsorg* totalt samt hemsjukvård

Källa: Riksrevisionen, bearbetning av verksamhetsstatistik från IVO.
Anm.: Tabellen baseras på lex Maria-anmälningar till IVO per kommun 2015–2021. *Området äldreomsorg omfattar SÄBO, hemtjänst och korttidsboenden. Området hemsjukvård i ordinärt boende omfattar ärenden som gäller personer som är 65 år och äldre för hemsjukvård, e-hälsa, rehabilitering och somatisk specialiserad hemsjukvård.

Det är vissa kommuner som aldrig anmäler allvarliga vårdskador till IVO. Som framgår av tabell 4 är det omkring 35 procent av kommunerna som inte gjort någon, eller tre eller färre lex Maria-anmälningar inom äldreomsorgen eller hemsjukvården för personer 65 år och äldre, mellan 2015 och 2021.

Tabell 4 Anmälningar enligt lex Maria, äldreomsorg* totalt samt hemsjukvård i ordinärt boende, kommuner och antal anmälningar, 2015–2021

Källa: Riksrevisionen, bearbetning av verksamhetsstatistik från IVO.
Anm.: Tabellen baseras på registrerade lex Maria-anmälningar till IVO per kommun under 2015–2021. *Området äldreomsorg omfattar SÄBO, hemtjänst och korttidsboenden. Området hemsjukvård i ordinärt boende omfattar ärenden som gäller personer som är 65 år och äldre för hemsjukvård, e-hälsa, rehabilitering och somatisk specialiserad hemsjukvård.

Bilden för anmälningar enligt lex Sarah motsvarar den för lex Maria. Som tabellen nedan visar är det ett stort antal kommuner per år som inte lämnar in någon eller få lex Sarah-anmälningar som berör äldreomsorgen till IVO. Omkring hälften av kommunerna gjorde inte någon lex Sarah-anmälan 2021.

Tabell 5 Anmälningar enligt lex Sarah, antal kommuner och antal anmälningar per kommun per år, äldreomsorg* totalt

Källa: Riksrevisionen, bearbetning av verksamhetsstatistik från IVO.
Anm.: Tabellen baseras på registrerade lex Sarah-anmälningar till IVO per kommun under 2015–2021. *Området äldreomsorg omfattar SÄBO, hemtjänst och korttidsboenden. Området hemsjukvård i ordinärt boende omfattar ärenden som gäller personer som är 65 år och äldre för hemsjukvård, e-hälsa, rehabilitering och somatisk specialiserad hemsjukvård.

Omkring en tredjedel av kommunerna lämnade inte in någon, eller tre eller färre lex Sarah-anmälningar under tidsperioden 2015 till och med 2021, se tabell 6.

Tabell 6 Anmälningar enligt lex Sarah, äldreomsorg* totalt, kommuner och antal anmälningar, 2015–2021

Källa: Riksrevisionen, bearbetning av verksamhetsstatistik från IVO.
Anm.: Tabellen baseras på registrerade lex Sarah-anmälningar till IVO per kommun under 2015–2021. *Området äldreomsorg omfattar SÄBO, hemtjänst och korttidsboenden. Området hemsjukvård i ordinärt boende omfattar ärenden som gäller personer som är 65 år och äldre för hemsjukvård, e-hälsa, rehabilitering och somatisk specialiserad hemsjukvård.

Det finns stora skillnader i antal anmälningar mellan olika verksamhetsområden inom äldreomsorgen. Det är 7 procent av kommunerna som inte lämnade in någon lex Sarah-anmälan som gäller SÄBO till IVO under tidsperioden 2015 till 2021. Motsvarande andel för hemtjänst är 21 procent. När det gäller korttidsboende är det 68 procent av kommunerna som inte lämnade in någon anmälan.

3.3.6 Storlek och verksamhetskultur påverkar anmälningsfrekvensen

Skillnaderna i antal anmälningar per kommun samvarierar med kommunernas storlek. Korrelationen mellan antal personer i befolkningen som är 65 år och äldre och antalet lex Maria- respektive lex Sarah-anmälningar är hög.[77] En generell bild som framkommer i granskningen är också att de verksamheter som utreder och är transparenta om vårdskador och missförhållanden ofta är verksamheter som kommit längre i sitt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Det behöver finnas en verksamhetskultur som är inriktad på att arbeta med patientsäkerhet och kvalitet. Handläggare på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) beskriver det som att det krävs tillit, mod och transparens i en verksamhet för att anmälningar ska skickas in till IVO.[78] Verksamheter behöver också vara beredd att bli granskade i media. Om det finns en osäkerhet kan det vara lättare att utreda internt än att skicka in till IVO eftersom utredningen då ofta uppmärksammas offentligt. En annan anledning kan enligt handläggare på SKR vara att verksamheter generellt får för lite återkoppling från IVO på inskickade anmälningar. Fler verksamheter skulle skicka in anmälningar om de upplevde att anmälningsförfarandet till IVO hjälpte till på vägen.[79]

3.4 Avvikelserapportering är grunden för att upptäcka vårdskador och missförhållanden

Syftet med avvikelserapportering i vård- och omsorgsverksamheterna är att upptäcka kvalitetsbrister generellt. Avvikelserapporteringen är också verksamheternas huvudsakliga metod för att upptäcka vårdskador och missförhållanden. En avvikelse är en händelse som medfört eller som hade kunnat medföra något oönskat.[80] Det kan exempelvis vara att läkemedel getts till fel person eller brister i utförandet av en insats, såsom att personalen glömt kvar en person som inte själv kan tillkalla hjälp på toaletten. En avvikelse kan ha lett till större eller mindre konsekvenser för den drabbade. I de verksamheter som vi intervjuat registrerar personalen avvikelser och de omedelbara åtgärder de vidtagit med anledning av avvikelsen i digitala verksamhetssystem för avvikelser. Personalen kan även rapportera avvikelser muntligt, till exempel till sin närmaste chef och be denne lägga in avvikelsen i systemet.

3.4.1 Rädsla, tid och kunskapsbrist påverkar om personal rapporterar in avvikelser

De vård- och omsorgsverksamheterna vi intervjuat lägger stort fokus på att få personal att rapportera in avvikelser. Samtidigt rapporterar personalen inte alltid in avvikelser på grund av att de är rädda för konsekvensen av att rapportera in en avvikelse, att de saknar kunskaper om varför eller vad de ska rapportera, eller på grund av att det kan vara krångligt att rapportera in händelser i avvikelsesystemen.

En orsak till att personal inte rapporterar avvikelser är man ser det som att man ”anmäler” och hänger ut en kollega.[81] Denna bild bekräftas av tidigare forskning som visar att risken och rädslan för att den som rapporterar ska drabbas av sanktioner eller på olika sätt straffas påverkar anmälningsbenägenheten.[82]

En annan förklaring till att avvikelser inte rapporteras är att det är krångligt. Personalen kan sakna en egen jobbdator eller arbetstelefon och rapporteringssystemen kan vara svåra att logga in i. Personalen kan även sakna tid för att skriva avvikelser om de inte gör det på raster eller efter arbetets slut.[83] Andra orsaker till att personalen inte rapporterar avvikelser är kunskapsbrist. Personalen vet inte hur man skriver en avvikelse och de förstår kanske inte syftet.[84] Bristande språkkunskaper kan också påverka rapporteringen negativt.[85] Enligt tidigare forskning är det viktigt att nyttan av rapporteringen tydliggörs och det sker en återkoppling och att det är tydligt vilka händelser som ska rapporteras. Risken att bli uthängd i media samt om rapporteringen är frivillig eller obligatorisk påverkar också om avvikelser rapporteras.[86]

Typen av händelse kan också påverka avvikelserapporteringen, där vissa händelser är svårare att upptäcka och rapportera än andra. De vanligaste händelserna som rapporteras in som avvikelse för hälso- och sjukvård är fall och brister i läkemedelshantering.[87] I flera intervjuer beskriver MAS:ar att dessa händelser kan vara enklare för personal att rapportera som avvikelse.[88] Det kan däremot vara svårare för personal att upptäcka och rapportera avvikelser inom områden såsom rehabilitering och medicintekniska produkter. När det gäller missförhållanden kan det saknas kunskap om exempelvis vad tvångs- och begränsningsåtgärder och samtycke egentligen innebär, vilket kan påverka om en händelse rapporteras.[89]

3.4.2 Avvikelserapportering fångar inte upp vårdskador och missförhållanden och medför administration

Av de många avvikelser som rapporteras in av vård- och omsorgspersonal är det ett mindre antal som bedöms gälla vårdskador och missförhållanden och som utreds enligt lex Maria eller lex Sarah, och antalet varierar mellan kommunerna.

Antalet avvikelser i en kommun varierar beroende på hur stor verksamheten är och hur aktivt den arbetar med avvikelserapporteringen, men antalet rapporterade avvikelser är ofta stort. I en medelstor kommun kan antalet avvikelser inom hälso- och sjukvård uppgå till 6 000 till 8 000 per år. Antalet så kallade omsorgsavvikelser är mindre, från några hundra per år upp till cirka 2 000 per år.

Socialstyrelsen har utvärderat avvikelserapporteringssystemets effektivitet genom att jämföra de avvikelser som hade identifierats via rapporteringssystemet med avvikelser som hade identifierats med hjälp av strukturerad journalgranskning.[90] Det visade sig då att få av de avvikelser som upptäcktes med så kallad strukturerad journalgranskning också hade rapporterats till avvikelsesystemet.[91] Enligt en forskningsöversikt kan avvikelserapporteringen förbättra processer på arbetsplatserna men det fanns låg evidens för att rapporteringen bidrog till förändringar av kulturen på arbetsplatser eller gav effekter på patientsäkerheten.[92]

Forskning om lex Sarah visar att det finns stora skillnader mellan kommuner i hur de rapporterar och bedömer hur allvarlig en händelse varit. Kommuner med en hög andel avvikelserapporter per 10 000 invånare hade färre lex Sarah-rapporter som sedan bedömdes vara allvarliga händelser än kommuner med en lägre andel avvikelserapporter.[93] I en undersökning av samtliga lex Sarah rapporter från 49 kommuner (totalt 1105 rapporter) framkom att 14 procent bedömdes vara ett allvarligt missförhållande.[94]

3.4.3 Chefer bedömer om utredningar ska inledas

En orsak till att avvikelser inte leder till att verksamheten upptäcker eller utreder vårdskador och missförhållanden är att chefer kan sakna kunskap och arbetar under tidspress.

När avvikelserna är rapporterade ska avvikelsen bedömas. Oftast görs bedömningen på varje vård- och omsorgsenhet, vanligtvis av närmsta chef. Flera av de kommuner vi intervjuat använder en matris som SKR tagit fram för att bedöma allvarlighetsgrad, där konsekvens för den enskilde och sannolikheten för upprepning ska graderas.[95] För avvikelser inom hälso- och sjukvård är det legitimerad personal som bedömer allvarlighetsgrad samt risk för upprepning, ofta en MAS. Om det gäller socialtjänstfrågor hjälper ofta en SAS eller liknande funktion till i bedömningen.[96] Vissa kommuner har även en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), vanligtvis en arbetsterapeut eller fysioterapeut som kan göra bedömningar.

Enhetschefer menar att det kan vara svårt att göra den första bedömningen av hur allvarlig en avvikelse är.[97] Det som är särskilt svårt, både för chefer och personal att bedöma, är om det finns risk för vårdskada eller påtaglig risk för missförhållande.[98] Enligt våra intervjuer i kommunerna är kunskapen om missförhållanden generellt större hos enhetschefer inom äldreomsorgen än kunskapen om vårdskador[99] eftersom det är vanligare att cheferna har en bakgrund inom socialtjänsten.[100] Många enhetschefer inom äldreomsorgen har också ansvar för många anställda, patienter och brukare och arbetar under tidspress. En utredning enligt lex Maria kan också i förlängningen innebära ett stort förändringsarbete som tar tid och resurser.[101]

3.5 Utredningar enligt lex Maria och lex Sarah

Om en avvikelse graderas som allvarlig kopplas den utredningsansvariga funktionen i verksamheten in och en utredning enlighet bestämmelserna om lex Sarah eller lex Maria påbörjas. Enligt lex Sarah kan personalen, om de uppfattar en händelse som allvarlig, även lämna en lex Sarah-rapport direkt till anmälningsansvarig som ska utreda rapporten som en lex Sarah. Det går inte enligt bestämmelserna för lex Maria, då är det riskbedömningen som avgör om MAS ska utreda enligt lex Maria.

Utredaren bedömer om ett ärende kan avslutas snabbt eller om en fördjupad utredning ska göras. Den utredningsansvarige är vanligtvis en MAS, MAR eller SAS. Det förekommer även att utredningsansvaret ligger på en verksamhetschef.[102] Fokus för utredningen ska enligt bestämmelserna för lex Maria och lex Sarah vara att identifiera bakomliggande orsaker till händelsen och att ta fram förslag på lämpliga åtgärder. Allvarliga händelser rapporteras till förvaltningens chefer och till ansvariga nämnder.

3.5.1 Åtgärder kopplas inte till bakomliggande orsaker och är inte alltid relevanta

Utredande personal vi intervjuat i granskningen upplever att de har god kompetens och anser generellt att de är säkra i de bedömningar som de gör i utredningarna, även om vissa avgöranden kan vara svåra. Men en del intervjupersoner lyfter fram att de behöver bli bättre på att ta fram bra åtgärder och hitta bakomliggande systemfel.[103] De intervjuade för också fram att det är svårt att förvärva en god utredningskunskap vid ensamarbete och som nyanställd.[104]

Enligt en översyn av anmälningar enligt lex Maria och lex Sarah som IVO genomfört har verksamheternas utredningar ofta brister.[105] Vård- och omsorgsverksamheter avslutar utredningar enligt lex Maria och lex Sarah utan att bakomliggande orsaker identifierats och utan att åtgärder som kan förväntas leda till att risker och brister undanröjs vidtagits.[106] Vanliga åtgärder är att ta fram eller revidera rutiner, gå igenom och påminna om dem och ha samtal med involverad personal enskilt eller på arbetsplatsträff eller motsvarande. Det gäller även i fall där personal beskrivit att låg bemanning, avsaknad av stöd från ledningen eller hög belastning haft betydelse för personalens agerande. Vidare framgår endast i ett fåtal utredningar vilka åtgärder som verksamheten avsett att vidta om risker och brister härrör sig till brister på systemnivå i organisation.[107] Brister kvarstår också ofta över tid för samma verksamheter.

3.5.2 Kritik mot hur enskilda är delaktiga i utredningar

En vårdverksamhet ska vid en vårdskada snarast informera patienten om vårdskadan. Lex Sarah-bestämmelserna innehåller inga ska-krav på att enskilda eller deras närstående ska informeras vid missförhållanden, men Socialstyrelsen har angett i ett allmänt råd att den enskilde bör få information om missförhållandet.

När en händelse har medfört en allvarlig vårdskada, ska utredningen innehålla uppgifter om den som drabbats av vårdskadan samt den enskildes beskrivning och upplevelse av händelsen.[108]

Företrädare för vård- och omsorgsverksamheterna för fram att enskilda och närstående vill bli lyssnade på.[109] De beskriver samtidigt att det i vården och omsorgen om äldre finns särskilda svårigheter att involvera enskilda i utredningarna av vårdskador.[110] Den enskilde kan ha svårt att föra sin egen talan och beskriva en händelse, till exempel på grund av en demenssjukdom. Det är då svårare att fånga allt som är relevant, och man måste bedöma flera personers upplevelser.[111] När det är svårt att involvera en patient eller närstående menar en företrädare för vård- och omsorgsgivarna att man i stället försöker få patienter och närstående delaktiga genom att informera.[112] När det gäller lex Sarah-utredningarna menar företrädare för kommunerna att det sker mindre kontakt med enskilda och närstående än i utredningarna för lex Maria, vilket kan förklaras av olika krav i regelverket för lex Sarah och lex Maria. Forskning om lex Sarah har visat att få brukare fick ge sin bild av en händelse vid vård- och omsorgsverksamheternas utredningar av ett allvarligt missförhållande.[113]

Pensionärsorganisationer betonar att vård- och omsorgsverksamheternas skyldigheter att informera patienter eller närstående och informera dem om vidtagna åtgärder vid utredningar av vårdskador är omfattande, men att skyldigheterna inte fått fullt genomslag.[114] Information i samband med en vårdskada når inte alltid fram till patienter och närstående. Det är mycket information i en kritisk situation som kan vara svår att ta in. Att äldre i äldreomsorgen ofta har nedsatt syn- och hörsel samt kognitiv svikt försvårar denna kommunikation.[115]

3.5.3 Organisatoriska förhållanden kan påverka vilka åtgärder som genomförs

Intervjupersoner i granskningen som är ansvariga för att utreda händelser enligt lex Maria och lex Sarah lyfter fram organisatoriska förhållanden som kan avgöra om relevanta åtgärder vidtas efter en utredning om vårdskada eller missförhållande.

En betydelsefull faktor är vikten av att ha en självständig funktion för att utreda vårdskador och missförhållanden, och att denna funktion har kompetens att göra utredningar. Det är viktigt för att den som utreder en händelse ska ha befogenhet att göra objektiva utredningar.[116] Chefer med personalansvar- och ekonomiskt ansvar kan enligt intervjupersonerna inte vara objektiva på samma sätt som en självständig funktion när de fattar beslut om händelsen är allvarlig eller inte.[117] Det är också viktigt att MAS och SAS eller motsvarande funktion har en central placering och finns på en strategisk nivå för att kunna lyfta lärdomar från olika verksamheter till hela organisationen.[118] Patientsäkerhetsförordningen anger att arbetsgivaren ska utse en ansvarig,[119] men det bör enligt intervjupersoner finnas krav på hälso- och sjukvårdsutbildning och kunskap i utredningsmetodik för den som är utredningsansvarig för lex Maria.[120]

Såväl lex Maria- som lex Sarah-utredningar ska leda fram till förslag på åtgärder för att komma till rätta med brister. MAS:ar vi intervjuat menar att om de rutiner som MAS ansvarar för att ta fram[121] inte följs, så har de inte mandat att påverka detta. Beslut om åtgärder kan också stanna upp under utredningen då MAS och MAR inte har mandat att besluta om åtgärder, utan det ligger på verksamhetschefer.[122] Det förekommer också att förslagen om åtgärder anpassas efter vad som anses vara möjligt att genomföra redan i utredningarna.

En annan anledning till att inte relevanta åtgärder vidtas är att kommunerna inte är vana vid att ansvara för hälso- och sjukvårdsfrågor. Om det saknas personer med hälso- och sjukvårdskompetens i kommunens ledning finns det ingen som driver patientsäkerhetsfrågorna och efterfrågar resultat från enhetschefer. För att utredningarna om lex Maria och lex Sarah inte ska bli ”hyllvärmare” måste cheferna som ansvarar för verksamheten identifiera sina brister och jobba med att komma till rätta med dessa.[123]

Motsvarande bild förs fram av utredare på Socialstyrelsen. Den kommunala hälso- och sjukvården är inte helt integrerad i kommunens uppdrag och det saknas ofta kunskap om patientsäkerhet hos ledning och personal.[124] Patientsäkerhetsarbetet för den kommunala hälso- och sjukvården är i viss mån eftersatt i förhållande till den regionala.[125] Bland annat saknar den kommunala hälso- och sjukvården stödstrukturer för patientsäkerhet och mycket ansvar ligger på den enskilda MAS:en eller MAR:en.[126]

3.6 Uppföljning av åtgärder och resultat

En del av det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som vård- och omsorgsverksamheterna ska bedriva omfattar att följa hur verksamheten utvecklas. De verksamheter som vi intervjuat i granskningen följer utvecklingen av antalet avvikelser, till exempel om typen av avvikelser förändras över tid och hur många utredningar enligt lex Maria och lex Sarah som gjorts. Dessa uppgifter sammanställs och analyseras regelbundet, exempelvis i den årliga patientsäkerhetsberättelse som kommunerna är skyldiga att ta fram för hälso- och sjukvården.[127] Vissa kommuner tar även fram så kallade kvalitetsberättelser eller omsorgssäkerhetsberättelser som beskriver utvecklingen inom socialtjänsten. Det finns inte lagkrav på att kommunerna ska ta fram kvalitetsberättelser men Socialstyrelsen ger ett allmänt råd om att de bör göra det.[128] Rapporteringen till ansvariga politiska nämnder sker också kontinuerligt över året, exempelvis om lex Maria- och lex Sarah-utredningar och särskilt vid anmälningar till IVO. Inom hälso- och sjukvården beskriver exempelvis företrädare för MAS och MAR att patientsäkerhetsarbetet de senaste åren fått draghjälp genom den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet och arbete med att ta fram kommunala handlingsplaner för patientsäkerhet.[129]

Det är även vanligt att kommuner använder sig av de kvalitetsregister som finns för vården av äldre där man registrerar och följa vissa sjukdomar och skador och vilka förebyggande åtgärder man vidtar för att förebygga dem. Till exempel är omkring 80 procent av alla SÄBO anslutna till Senior Alert. Verksamheterna deltar även exempelvis i SKR:s punktprevalensmätningar om basala hygienrutiner. En svårighet i detta arbete som framkommer i våra intervjuer med verksamhetsföreträdare är att det kräver ytterligare registrering och dokumentation av personalen utöver annan dokumentation som måste göras vilket påverkar personalens vilja att registrera.

3.6.1 Brister i kvalitet består över tid

Vård- och omsorgsverksamheternas uppföljning och systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete leder inte alltid till utveckling av kvalitet. IVO lyfter fram att de i sin tillsyn kan återkomma till samma verksamheter där samma brister kvarstår år efter år.[130] Vården och omsorgen beskrivs som reaktiv, man släcker bränder och i stället för att hitta och åtgärda systematiska brister. En motsvarande bild framkommer i en analys som Socialstyrelsen gjorde av patientsäkerhetsberättelser från ett urval kommuner 2018. Få av kommunerna beskrev ett systematiskt patientsäkerhetsarbete från att identifiera ett problem, till att analysera problemet, bestämma vilka åtgärder man tänkte vidta, motivera valet av åtgärder och bestämma hur man skulle följa upp dem. Få av kommunerna hade satte upp mål för sitt patientsäkerhetsarbete och få av målen var mätbara.[131]

3.6.2 Uppföljning och kontroll av enskilda utförare

Kommunen kan välja att bedriva vård och omsorg i egen regi eller anlita enskilda utförare. En enskild utförare är vanligtvis ett privat företag, men de kan även vara kommunala bolag, föreningar, stiftelser, kooperativ eller trossamfund. Inom hälso- och sjukvården är de enskilda utförarna egna vårdgivare[132] och de gör egna utredningar och anmäler allvarliga vårdskador eller missförhållanden till IVO. I granskningen framkommer vissa faktorer som kan försvåra kommunernas uppföljning av de enskilda utförarnas arbete, och även uppföljningen av verksamheter i egen regi.

I de kommuner som vi intervjuat ingår det i avtalen för de enskilda utförarna att redogöra för hanteringen av avvikelser, att allvarliga händelser ska rapporteras till kommunen och att kommunen ska få ta del av lex Maria- och lex Sarah-utredningar. En svårighet vid uppföljning av privata utförare och även verksamheter i egen regi är att det finns en osäkerhet om personuppgiftshanteringen, dataskyddsförordningen (GDPR) och sekretessbestämmelser om vilken information som kan delas mellan kommun och utförare och inom kommunen.[133] Olika kommuner gör olika tolkningar. Det har även hänt att privata utförare hänvisat till GDPR när kommunen begärt ut personallistor och löneutdrag.[134] Kommunen har inskrivet i förfrågningsunderlag att de har rätt att begära in de material som de behöver för granskning men det finns en avvägning från kommunens sida i hur tydliga krav som kan ställas i underlagen.[135] Regeringen har tagit initiativ till att förtydliga lagstiftningen. I juni 2022 lämnade Regeringskansliet en promemoria med förslag om att införa en sekretess och tystnadspliktsbrytande uppgiftsskyldighet för utförare av verksamhet enligt socialtjänstlagen.[136] Uppgifter som ska lämnas ut är sådana som socialnämnden behöver för kvalitetssäkring, administration, uppföljning eller utvärdering samt sådana uppgifter som nämnden behöver för att erbjuda en fast omsorgskontakt. Den föreslagna bestämmelsen föreslås träda i kraft samtidigt som eventuella andra ändringar av socialtjänstlagen.

3.6.3 Patientnämnder och patientskadeförsäkringar nyttjas inte i den kommunala hälso- och sjukvården

Vård- och omsorgsverksamheter ska informera den som drabbats av en vårdskada om patientnämnderna och patientskadeförsäkringen. Dessa funktioner som är till för enskilda nyttjas inte i den kommunala hälso- och sjukvården.

Andelen klagomål till patientnämnderna som gällde den kommunala hälso- och sjukvården var 2021 endast 1,7 procent (644 av 37 817 inkomna ärenden).[137] Detta trots att drygt 388 000 personer var mottagare av kommunal hälso- och sjukvård samma år, varav majoriteten var över 65 år.[138] Det kan bero på att kunskapen om möjligheten att kontakta patientnämnden är låg. Pensionärsorganisationerna menar att enskildas kontakter med patientnämnderna generellt fungerar tillfredsställande, men att det behövs mer information om att patientnämnden ska stödja patienter och närstående inom kommunal hälso- och sjukvård.[139]

Andelen klagomål som gäller den kommunala hälso- och sjukvården har inte ökat över tid. 2015 gällde endast 2 procent av klagomålen till patientnämnderna kommunal vård. Patientnämnderna menade då att kommuner brister i att sprida information om patientnämnderna. De förde också fram att beroendeställningen mellan vårdpersonal och enskilda på exempelvis äldreboenden kan bidra till att patienten eller den närstående tvekar att framföra ett klagomål.[140]

Alla vårdgivare är skyldiga att teckna en försäkring för patientskador enligt patientskadelagen. Kommunala huvudmän tecknar försäkringar i olika kommunala och privata bolag. De regionala huvudmännen har till största delen tecknat försäkringar genom Löf. I kommunerna hanterar fem kommunala försäkringsbolag försäkringar från 105 kommuner vilka omfattar drygt 50 procent av Sveriges befolkning. Övriga kommuner tecknar sina försäkringar hos privata bolag.[141]

De kommuner vi intervjuat i granskningen uppger att de informerar enskilda om möjligheten att söka ersättning för patientskada.[142] En representant för ett av de kommunala bolag som försäkrar kommunerna menar dock att kommunerna generellt brister i sitt informationsansvar till enskilda enligt patientsäkerhetslagen.[143] De kommunala försäkringsbolagen har endast fått in omkring 150 ansökningar om ersättning sedan 2014.[144] Det finns en viss underrapportering av ansökningar[145] men i relation till antalet anmälningar om allvarlig vårdskada som kommit till IVO under samma period för äldreomsorgen är antalet lågt. Antalen kan även jämföras med att Löf under 2021 fick in 18 700 anmälningar om patientskada för den regionala sjukvården. För enbart primärvård fick Löf i genomsnitt in omkring 900 anmälningar per år 2015–2021.[146]