I detta kapitel redovisar vi våra iakttagelser för delfråga 2, om Socialstyrelsen genom normering, uppföljning och stöd till vård- och omsorgsverksamheter på ett effektivt sätt bidrar till att vårdskador och missförhållanden förhindras och verksamheterna uppfyller sitt ansvar mot enskilda. Vi bedömer sammantaget att Socialstyrelsen på ett mer effektivt sätt kan bidra till att vårdskador och missförhållanden förhindras och att verksamheterna uppfyller sitt ansvar mot enskilda i vården och omsorgen om äldre inom ramen för bestämmelserna om lex Maria och lex Sarah.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och handböcker om lex Sarah, vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete upplevs generellt ge ett bra stöd i arbetet när de används av vård- och omsorgsverksamheter och av IVO. Verksamheterna behöver dock mer stöd för att tillämpa föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och i arbetet med utredningar enligt lex Sarah och lex Maria. Vård- och omsorgsverksamheter anser även att det kan vara svårt att informera och få patienter och närstående delaktiga vid utredningar enligt lex Maria.
En viktig förutsättning för att bedöma om åtgärder mot vårdskador ger resultat i vården och omsorgen om äldre är att det finns kunskap om vårdskador och missförhållanden. Den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården har lett till att det finns en sammanhållen bild på nationell nivå av hur arbetet med patientsäkerhet bedrivs, en lägesbild av förekomst av och riskfaktorer för vårdskador och en bild av vad som behöver utvecklas för att förhindra vårdskador. Handlingsplanen har också bidragit till att arbetet med patientsäkerhet fått ökad prioritet inom den kommunala hälso- och sjukvården och därmed i vården av äldre. Arbetet med handlingsplanen har dock inte kommit lika långt i den kommunala hälso- och sjukvården som i den regionala, varken på Socialstyrelsen eller i kommunerna.
Inom omsorgen finns ingen motsvarande nationell styrning för arbetet med kvalitet som syftar till att minska missförhållanden. Den nationella uppföljningen av missförhållanden är outvecklad och det saknas en samlad bild över förekomsten av missförhållanden och faktorer eller förhållanden som påverkar att missförhållanden uppstår inom vården och omsorgen om äldre.
Socialstyrelsen har delvis dåliga förutsättningar för att följa upp missförhållanden och vårdskador inom vården och omsorgen om äldre, bland annat på grund av brist på individbaserad statistik från socialtjänsten och kommunernas uppgiftslämnarbörda. Socialstyrelsen har emellertid inte genomfört insatser för att följa upp missförhållanden. Socialstyrelsen behöver också utveckla uppföljningen av patientsäkerhet och vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det saknas även nationella beräkningar av kostnader för vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården och av kostnaderna för missförhållanden.
Avsnitt
5.1 Arbetet med patientsäkerhet och kvalitet i vården och omsorgen organiseras utifrån lagstiftningarna
Arbetet med att stödja vård- och omsorgsverksamheter och ta fram kunskap om patientsäkerhet och god kvalitet inom socialtjänsten är på Socialstyrelsen organiserat utifrån de olika lagstiftningarna, hälso- och sjukvårdslagslagen och socialtjänstlagen.[227] Arbetet med patientsäkerhet och arbetet med att förhindra vårdskador samordnas av avdelningen för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, på vilken det även finns en enhet för patientsäkerhet och beredskap. Arbete med kvalitet inom socialtjänsten och med att motverka missförhållanden inom äldreomsorgen är utspritt på flera avdelningar. Avdelningen för kunskapsstyrning för socialtjänsten tar fram och reviderar kunskapsstöd och rekommendationer för socialtjänsten. Myndighetens rättsavdelning ansvarar för rättsliga frågor och tar fram föreskrifter och allmänna råd om myndighetens regelverk, handböcker och meddelandeblad för såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten.[228]
För att samordna arbetet med patientsäkerhet och kvalitet inom socialtjänsten sker en myndighetsövergripande samverkan med personer från olika avdelningar, till exempel rättsavdelningen, analysavdelningen och de olika avdelningarna för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvård och socialtjänst. På myndigheten finns även en samordnare för äldre som bland annat ska bidra med sakkunskap inom området och ett Äldreråd, med representanter för de fem största pensionärsorganisationerna.
5.2 Stöd och information
5.2.1 Föreskrifter, allmänna råd och handböcker upplevs hålla god kvalitet, men Socialstyrelsen kan utveckla stödet till verksamheterna
Företrädare för kommuner och privata vård- och omsorgsverksamheter beskriver att de har tillgång till nationellt stöd för sitt arbete med att tillämpa bestämmelserna om lex Maria och lex Sarah.[229]
De som arbetar med lex Sarah-utredningar anser att de har god hjälp och användning av Socialstyrelsens handbok om lex Sarah, föreskriften om lex Sarah och föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.[230] Inspektörer och chefer på IVO som vi intervjuat menar att Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och handböcker är viktiga och används i tillsynen.[231]
Socialstyrelsen har fått in få synpunkter på föreskriften om lex Sarah och även om föreskriften om det systematiska patientsäkerhetsarbetet, som inrymmer lex Maria.[232] Den återkommande synpunkten vad gäller lex Sarah är att det är svårt att bedöma vad som är ett missförhållande och hur gränsdragningen mellan missförhållande och allvarligt missförhållande som ska anmälas till IVO ska göras.[233] Regelverket för lex Sarah har inte utvärderats sedan det infördes 2011.[234] Socialstyrelsens rättsavdelning planerar därför att göra en grundläggande uppföljning av lex Sarah under 2023.
Även SKR har tagit fram stödmaterial som används av verksamheterna och som upplevs ge ett bra stöd. SKR:s handbok i riskanalys och händelseanalys används och upplevs ge stöd. SKR har också tagit fram en handbok för utredning av allvarliga vårdskador.[235]
Samtidigt som Socialstyrelsens föreskrifter och handböcker generellt upplevs hålla en god kvalitet ser intervjupersonerna i kommunerna inte Socialstyrelsen som en myndighet man vänder sig till när det gäller rådgivning vid utredningar av vårdskador och missförhållanden. IVO ses som den naturliga parten att kontakta för rådgivning om lex Maria och lex Sarah-utredningar.[236]
Även om verksamheterna generellt uppger att Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt handböcker håller god kvalitet efterfrågar de mer stödinsatser i vissa delar av arbetet med att tillämpa lex Maria och lex Sarah-bestämmelserna. I intervjuerna med verksamhetsföreträdare framkommer att de önskar ett utbildningsmaterial som gäller lex Maria och lex Sarah-utredningar i syfte att förenkla och stödja vid utredningar.[237] Även SKR har efterlyst ett enklare stöd för tillämpning av lex Sarah efter signaler från kommunerna.[238] Det kan till exempel vara svårt för verksamheterna att avgöra när det är ett missförhållande eller ett personalärende, det vill säga när det är en person som gjort fel eller när verksamheten brustit i rutiner.[239] Det är även otydligt när man kan säga att man har informerat den enskilde på det sätt som bestämmelserna anger. SKR tog därför under 2022 fram en webbutbildning och ett stöd för utredning enligt lex Sarah till kommunerna.[240] Stödet togs fram i samråd med Socialstyrelsen för att säkerställa att de följer gällande bestämmelser, och jurister från Socialstyrelsen deltar som föreläsare i utbildningen
Socialstyrelsen har under de senaste åren inte genomfört några särskilda insatser för att stödja arbetet med lex Maria och lex Sarah i vård- och omsorgsverksamheter för äldre. Utredare på Socialstyrelsen pekar i stället på att generella utbildningar och kunskapsstöd ger stöd till vården och omsorgen.[241] Socialstyrelsen har en webbplats som heter ”Samlat stöd för patientsäkerhet,” där information, vägledning och kunskapsstöd om patientsäkerhet finns samlat. Där finns information om hur verksamheter ska utreda, rapportera, anmäla, vart man ska vända sig, om gällande föreskrifter, vilken information som verksamheterna är skyldiga att ge patienter och närstående, om patientnämndernas uppdrag och om IVO:s och vårdverksamhetens roll.[242] År 2019 togs en handbok för systematiskt patientsäkerhetsarbete fram för att stödja kommuner och regioner att tillämpa lagstiftningen.[243] Socialstyrelsen har även webbplatsen Kunskapsguiden där kunskapsstöd från Socialstyrelsen och andra aktörer samlas för att ge stöd och vägledning till socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Här finns exempelvis diskussionsmaterial, arbetsmetoder och webbutbildningar för att minska risken för tvångs- och begränsningsåtgärder inom demensvården.[244] Socialstyrelsen har tagit fram en webbaserad utbildning om patientsäkerhet som lanserades i oktober 2021 och som vänder sig till professionen i både kommuner och regioner.[245] Socialstyrelsen hänvisar även till att introduktionsutbildningar för ny personal i vård- och omsorgsverksamheter ger en genomgång och förklaring till bestämmelserna om lex Maria och lex Sarah.[246]
Utredare på Socialstyrelsen menar att myndigheten behöver bli bättre på att nå ut med den information som tagits fram och följa upp hur berörda aktörer använder myndighetens produkter.[247] Socialstyrelsen har enligt utredare blivit bättre på att ta fram material som integrerar hälso- och sjukvården och socialtjänsten, men att det finns en utvecklingspotential i att göra fler produkter som äldreomsorgen, socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården känner igen sig i, och som stödjer verksamheten.[248]
5.2.2 Behov av stöd till vård- och omsorgsverksamheterna för arbete med ledningssystemet för ökad kvalitet
Verksamheter som bedriver vård och omsorg är skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete, och verksamheternas arbete med lex Maria och lex Sarah bedrivs ofta som en del av det systematiska arbetet. Verksamheterna lyfter fram att det finns utmaningar att via ledningssystemet kommunicera och genomföra förändringar, det kan exempelvis handla om rutiner för avvikelser. De efterfrågar mer stöd för att använda föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).
En förutsättning för att minska missförhållanden via det systematiska kvalitetsarbetet är att ledningssystemet upplevs vara till nytta, enligt utredare på Socialstyrelsen. Det kräver att verksamheten involveras. Ju mindre kommunen och medarbetarna varit involverade i att ta fram ledningssystemet, desto mer abstrakt kan det upplevas. Det är även svårt för verksamheterna att våga granska sig själva.[249] I våra intervjuer med vård- och omsorgsverksamheter framkommer att det finns utmaningar med att via ledningssystemet kommunicera och genomföra förändringar i en organisation.[250] Det kan exempelvis handla om rutiner för avvikelser, och att skapa förståelse bland medarbetare för varför de ska rapportera avvikelser och utreda allvarliga händelser.[251]
Socialstyrelsen genomförde stora utbildningsinsatser under de första åren efter det att föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete kom 2011. Sedan dess har Socialstyrelsen inte prioriterat utbildningsinsatser om kvalitetsarbete eftersom Socialstyrelsen måste utföra de regeringsuppdrag man får.[252]
Socialstyrelsen har nyligen genomfört en uppföljning av implementeringen av Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i kommunerna. I uppföljningen framkommer att verksamheter har svårt att implementera och att använda ledningssystem.[253] Exempelvis signalerar begreppet ledningssystem att det är något för ledningen som kanske inte måste beröra alla medarbetare och att implementering uppfattas som omfattande och tidskrävande. Personalomsättning och liten delaktighet, bland både chefer och medarbetare, är också utmaningar i arbetet. Flera deltagare i uppföljningen tar upp att ledningssystemet är svårt att använda. Få deltagare berörde frågan om vad ett utformat ledningssystem har lett till i kommunerna.[254] Kommunerna efterfrågar ett mer konkret stöd vid implementering av föreskriften om ledningssystem, exempelvis om användning av ledningssystemet för bredare frågor, till exempel nätverk för erfarenhetsutbyte och stöd kring samverkan. Resultaten från uppföljningen ska enligt Socialstyrelsen användas som underlag i myndighetens fortsatta arbete med att stödja implementering av föreskriften.[255]
5.2.3 Nationell handlingsplan för patientsäkerhet driver på kommunernas arbete med patientsäkerhet
Den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet driver på kommunernas arbete med patientsäkerhet, men motsvarande styrning saknas för arbetet med kvalitet i omsorgen. Den av Socialstyrelsen framtagna nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet utgör ett viktigt stöd i arbetet, anser intervjuade MAS och MAR.[256] De menar att handlingsplanen gör stor skillnad och ger legitimitet för arbetet med patientsäkerhet i kommunerna.[257]
Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att under 2018 och 2019 samordna och stödja patientsäkerhetsarbetet på nationell nivå. I uppdraget ingick att ta fram en nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården.[258] Uppdraget att ta fram en handlingsplan initierades för att antalet vårdskador hade ökat sedan 2015. Regeringen ansåg också att fler vårdområden än den somatiska sjukhusvården behövde följas, såsom primärvård, psykiatri och kommunal hälso- och sjukvård. Dessutom pågår en övergång från sjukhusdriven vård till primärvård, vilket enligt regeringen motiverade att man ser över och utvecklar det nationella patientsäkerhetsarbetet för att stärka arbetet med att förebygga vårdskador.[259] Handlingsplanen har utvecklats i samverkan med representanter för myndigheter, regioner, kommuner, nationella organisationer (bland annat SKR), experter och professionsföreningar samt företrädare för patienter och närstående. År 2020 färdigställdes den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020–2024.[260]
Sedan 2018 har Socialstyrelsen organiserat mycket av arbetet med och stödet för patientsäkerhet på samma enhet. Det är ett resultat av att myndigheten fått flera regeringsuppdrag om patientsäkerhet under de senaste åren. Det har gett arbetet med patientsäkerhetsfrågor en struktur och mer resurser.[261] Den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet är enligt Socialstyrelsen central för patientsäkerhetsarbetet och myndigheten har fått efterföljande regeringsuppdrag om att nationellt samordna insatser för genomförandet 2020- 2024.[262] Handlingsplanen vänder sig till regioner och kommuner och målet är att ingen patient ska behöva drabbas av en vårdskada.[263] Socialstyrelsen vill med handlingsplanen förebygga att skador och vårdskador uppstår och vill att åtgärder tas fram utifrån verksamheternas arbete med riskanalyser och riskbedömningar.[264] För att samordna insatserna har Socialstyrelsen bildat ett råd för patientsäkerhet, där tio myndigheter och ett antal nationella organisationer ingår.[265] I juni 2022 hade 80 kommuner antingen börjat ta fram en lokal handlingsplan, eller fattat ett beslut om att man ska ta fram en handlingsplan.[266]
Socialstyrelsen har haft svårare att nå ut till den kommunala hälso- och sjukvården i arbetet med patientsäkerhet än till den regionala vården. En anledning är att regionerna har en mer utvecklad kunskapsstyrningsorganisation än kommunerna.[267] Utredare på Socialstyrelsen menar att det även saknas kunskap om kommunal hälso- och sjukvård internt på Socialstyrelsen.[268] I augusti 2022 inrättades ett nationellt kompetenscentrum för äldreomsorg på Socialstyrelsen. Kompetenscentrumet ska öka kunskapen om äldreomsorg på nationell nivå och stödja utveckling och implementering av kunskap och nya arbetssätt på lokal nivå.
Det finns inte motsvarande styrning för kvalitetsarbetet i kommunernas omsorg som i arbetet med patientsäkerhet, menar intervjupersoner från kommunerna.[269] Vissa kommuner tar fram kvalitetsberättelser men det finns inte några krav i lag eller föreskrift på att en sådan ska tas fram. Representanter för kommuner som vi intervjuat, och som arbetar i funktionen SAS eller motsvarande är positiva till exempelvis en handlingsplan för kvalitet, medan verksamhetschefer ser ökade krav från staten som styrning uppifrån och risk för ökad administration.[270]
Enligt handläggare på SKR skulle ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete kunna fungera som en handlingsplan för god kvalitet i socialtjänsten, men då ställer det krav på att verksamheten har ett levande arbete med att använda och följa upp ledningssystemet.[271] Mer stöd och vägledning från nationell nivå skulle enligt SKR underlätta för kommunerna i arbetet med lex Sarah för att motverka missförhållanden inom vården och omsorgen om äldre.[272]
Det finns vissa statliga förslag om en ökad styrning av kvalitet i omsorgen. Exempelvis utredningen Nästa steg - om ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer (SOU 2022:4) föreslår att det ska införas en bestämmelse i en tänkt äldreomsorgslag som anger att socialnämnden varje år ska upprätta en kvalitetsberättelse för äldreomsorgen.[273]
5.3 Uppföljning av vårdskador och missförhållanden
5.3.1 Den nationella uppföljningen av vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården är outvecklad
Socialstyrelsens indikatorbaserade uppföljning av patientsäkerhet är tänkt att vara en årlig lägesbeskrivning på nationell nivå.[274] Uppföljningen omfattar vårdskador och faktorer som påverkar uppkomsten av vårdskador. Det är få indikatorer i Socialstyrelsens uppföljning av patientsäkerhet som speglar den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen menar att de behöver arbeta med att utveckla uppföljningen av den kommunala hälso- och sjukvården.[275] Socialstyrelsen har identifierat indikatorer som behöver tas fram och andra framtida utvecklingsbehov.
Uppföljning av patientsäkerhet inom den kommunala hälso- och sjukvården påbörjades runt 2016. Innan dess hade Socialstyrelsen ansvar för att följa upp statens överenskommelser med SKR om patientsäkerhet i regionerna i en årlig lägesrapport.[276] I samband med att patientsäkerhetslagen trädde i kraft 2011 slöt regeringen en överenskommelse med SKR om att under 2011–2014 stimulera arbetet för ökad patientsäkerhet.[277] Målsättningen var att minska antalet vårdskador, och som styrmedel användes en prestationsbaserad ersättning. Varje år som satsningen pågick fanns ett antal grundkrav varav upprättande av patientsäkerhetsberättelse och anslutning och användning av nationell patientöversikt krävdes alla fyra år. Andra grundkrav var deltagande i nationella patientenkäter, patientsäkerhetskulturmätning, systematiskt arbete med strukturerad journalgranskning vid alla sjukhus och samverkan mot antibiotikaresistens. Patientsäkerhetsöverenskommelserna bidrog till att bygga upp en struktur för patientsäkerhetsarbetet i regionerna.[278] Under åren som överenskommelsen pågick skapades bland annat också en nationell databas på SKR där granskningsteam som genomför markörbaserad journalgranskning inom den regionala hälso- och sjukvården registrerar data.[279]
Socialstyrelsen fick i sitt regleringsbrev för 2015 för första gången i uppdrag att redovisa utvecklingen på patientsäkerhetsområdet även inom den kommunala hälso- och sjukvården.[280] Sedan 2016 redovisas patientsäkerhet inom den kommunala hälso- och sjukvården i Socialstyrelsens lägesrapporter om vård och omsorg om äldre. I rapporterna 2016-2022 redovisas bland annat antal anmälningar till IVO om lex Sarah och lex Maria inom äldreomsorgen, biverkningar av läkemedel, vårdrelaterade infektioner på SÄBO, fallolyckor och trycksår hos äldre inom kommunal verksamhet.[281] Socialstyrelsen använder också information från SKR:s databas för punktprevalensmätning (PPM) av trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner för att få en bild av och följa upp den kommunala hälso- och sjukvården.[282] När det gäller vårdrelaterade infektioner på SÄBO använder Socialstyrelsen data från HALT-mätningen som Folkhälsomyndigheten, Senior alert och Nationella Strama genomför årligen.[283]
Socialstyrelsen ställer även frågor om samverkan mellan vårdverksamheter och andra och om patientens delaktighet i öppna jämförelser för den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen presenterar också statistik från regionernas försäkringsbolag Löf om antal vårdskador. Ingen statistik om vårdskador samlas dock in från försäkringsbolag som försäkrar vårdverksamheter med kommunalt huvudmannaskap.[284]
5.3.2 Det saknas kunskap om vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården
Det saknas enligt utredare på Socialstyrelsen en nationell överblick över skador och vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården.[285] Anledningen är att det måste ske en manuell bedömning och granskning för att få kännedom om vårdskador. [286] I dagsläget sker inget sådant arbete inom kommunal hälso- och sjukvård. Företrädare för SKR och Socialstyrelsen har delvis olika uppfattningar om hur vårdskador bäst och till mest nytta kan mätas och följas i kommunerna.
År 2010 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att mäta förekomsten av vårdskador, med syftet att öka kunskapen om skador inom vården och därmed öka patientsäkerheten.[287] Socialstyrelsen skulle årligen mäta förekomsten av vårdskador, och redovisa resultat per region. I uppdraget ingick även en mätning av förekomst av vårdskador under 2013 för primärvården och den kommunala vården.[288] Ett år senare, 2011, omformulerade regeringen uppdraget till Socialstyrelsen, då myndigheten föreslagit vårdskademätningar genom indikatorbaserade öppna jämförelser och granskningar av landstingens patientsäkerhet inom specifika områden i nationella utvärderingar.[289] Vårdskademätningarna genomfördes genom att undersöka i vilken utsträckning regionerna arbetade med att förhindra uppkomsten av vårdskador, genom metoden markörbaserad journalgranskning.
Markörbaserad journalgranskning används inte inom den kommunala hälso- och sjukvården, enligt utredare på Socialstyrelsen och handläggare på SKR.[290] Markörbaserad journalgranskning innebär som nämnts att journaler granskas från ett slumpvis urval av avslutade vårdtillfällen.[291] Vid granskningen identifieras journaluppgifter med hjälp av markörer som kan indikera skada. Ett granskningsteam ska bestå av minst en läkare och helst två sjuksköterskor som bedömer uppgifterna för att kunna fastställa om en skada skett och i så fall vilken typ, konsekvens, allvarlighetsgrad samt om den anses vara undvikbar. Om skadan hade kunnat undvikas betecknas den som en vårdskada.[292] En fördel med ett sådant pågående arbete är enligt utredare på Socialstyrelsen att man får upp frågorna för diskussion på lokal nivå och får mer kunskap om förekomst av vårdskador både lokalt och nationellt.[293]
Enligt en markörbaserad journalgranskning inom slutenvården bedömdes cirka 90 procent av alla trycksår vara undvikbara och alltså en vårdskada och det är sannolikt att det ser ut så även för den kommunala hälso- och sjukvården, menar utredare på Socialstyrelsen.[294] I ett pilotprojekt inom hemsjukvården som Socialstyrelsen medverkade i framkom att det fanns dokumentation att någonting hade inträffat patienten i var tredje journal.[295]
Det genomförs ingen markörbaserad journalgranskning inom kommunal hälso- och sjukvård fastän SKR i samverkan med Socialstyrelsen tagit fram en handbok i markörbaserad journalgranskning inom hemsjukvård.[296] Anledningen är enligt handläggare på SKR att metoden inte är praktiskt genomförbar i den kommunala hälso- och sjukvården eftersom det inte finns tillgång till team med läkare och sjuksköterskor som kan göra journalgranskningen. Kommunerna har inga egna läkare, och avtal med läkare är ofta skrivna för att läkaren ska användas patientnära med att träffa och behandla patienter.[297] Det saknas också strukturer för att arbeta med journalgranskning i kommunerna och arbetssättet är enligt företrädare för SKR inte anpassat till dagens förutsättningar. Den stora utmaningen för både regioner och kommuner är kompetensförsörjningen, och då kan det vara svårt att motivera att personal avsätter tid för att arbeta med strukturerad journalgranskning i stället för direkt med patienterna.[298] Det har hittills inte genomförts några utbildningar om markörbaserad journalgranskning för hemsjukvård.[299]
Arbete med att ta fram indikatorer för kvalitet inom primärvården (Primärvårdskvalitet) är enligt handläggare på SKR ett alternativ till markörbaserad journalgranskning.[300] Kvalitetsregistret Senior alert lyfts också fram som ett instrument för förebyggande patientsäkerhetsarbete inom kommunal hälso- och sjukvård.[301] Kvalitetsregister och indikatorer för primärvårdskvalitet mäter visserligen inte vårdskador, men det förbyggande arbetet med att förhindra vårdskador. Fördelen med data från kvalitetsregister är enligt handläggare från SKR att kommunerna får tillgång till nära och tillgängliga data för att utveckla sin verksamhet medan processen strukturerad journalgranskning tar längre tid.[302]
Utredare på Socialstyrelsen menar likt företrädare för SKR att det är svårt för kommunerna att få till granskningsteam och medverkan från en läkare för att genomföra markörbaserad journalgranskning. Arbetet med sådana granskningar beskrivs vara svårt nog att få till i den regionala vården, där läkare och sjuksköterska ofta finns inom samma organisation.[303] Det är en utbildningsfråga, resursfråga och attitydfråga att prioritera strukturerad journalgranskning för att ta reda på förekomsten av skador.[304] Primärvårdskvalitet beskrivs främst som förebyggande arbete och är ett fält som behöver utvecklas.
Det är också otydligt vilken organisation, SKR eller Socialstyrelsen, som ska utveckla och hålla i markörbaserad journalgranskning i hemsjukvården. Enligt utredare på Socialstyrelsen vore det logiskt att bygga ut SKR:s databas med nya moduler som passar hemsjukvården.[305] Det finns ännu ingen databas för markörbaserad journalgranskning för kommunerna på SKR.[306] Allt tidigare arbete med markörbaserad journalgranskning gällde regionerna, och det finns enligt handläggare på SKR ingen process framåt och ingen finansiering varken på SKR centralt, eller i kommunerna för att arbeta med markörbaserad journalgranskning inom kommunal hälso- och sjukvård.[307] Det är enligt handläggare på SKR även oklart hur länge SKR ska förvalta och utveckla databasen om markörbaserad journalgranskning för den regionala hälso- och sjukvården.[308] Enligt handläggaren saknar SKR medel för att vidareutveckla databasen. Inga beslut är tagna om hur länge SKR ska fortsätta att utveckla och förvalta databasen, men det krävs en vidareutveckling, bland annat skulle arbetet behöva digitaliseras.[309]
5.3.3 Den nationella uppföljningen om missförhållanden är outvecklad
Det saknas en samlad nationell överblick över förekomsten av missförhållanden inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen följer inte sammanhållet upp missförhållanden inom socialtjänsten på samma sätt som patientsäkerhet och vårdskador följs upp inom ramen för myndighetens indikatorbaserade uppföljning för säker vård inom hälso- och sjukvården.[310]
En förklaring till att det saknas en nationell överblick av missförhållanden är att det finns begränsningar i Socialstyrelsens möjligheter att följa upp socialtjänsten. Det finns exempelvis brist på individbaserad statistik. Begränsningarna handlar även om att kommunerna har olika verksamhetssystem och terminologi vilket riskerar att kräva manuell hantering av information och leda till en alltför stor uppgiftslämnarbörda för kommunerna.[311] Det finns även svårigheter med att samla in information om och följa upp vårdskador i hälso- och sjukvården, men Socialstyrelsen har där fler datakällor att använda sig av.
I den uppföljning som Socialstyrelsen gör av missförhållanden använder sig myndigheten av IVO:s statistik om antal anmälningar om allvarliga missförhållanden enligt lex Sarah. Socialstyrelsen ställer även frågor i öppna jämförelser som ger en viss bild av förekomsten av missförhållanden. I Socialstyrelsens öppna jämförelser för 2022 som var riktad till SÄBO, ställdes en fråga om hur många av personer 65 år och äldre vid enheten som har skyddsåtgärder, och en följdfråga till de som har personer med skyddsåtgärder på boendet, om hur många som har en dokumentation i sin genomförandeplan eller vårdplan om varför de har skyddsåtgärder.[312]
Socialstyrelsen genomför även en brukarundersökning, Så tycker de äldre om äldreomsorgen, som riktar sig till personer över 65 år som har insatser från hemtjänst eller bor på ett SÄBO. I denna ställs frågor om bemötande från personal, om trygghet och om de äldre känner till vart de ska vända sig om de har klagomål eller synpunkter på hemtjänsten eller det SÄBO.[313] Frågor om bemötande och trygghet innefattas i arbetet med att motverka missförhållanden.
Som framgick av kapitel 3 har Socialstyrelsen även gjort uppföljningar av hur vårdverksamheternas avvikelserapportering fångar upp vårdskador inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har inte gjort motsvarande uppföljningar av hur väl avvikelserapporteringen fångar upp missförhållanden.
5.3.4 Kostnaderna för vårdskador och missförhållanden i den kommunala vården och omsorgen om äldre är okända
Det saknas beräkningar av kostnaderna för vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Det saknas även beräkningar av kostnader för missförhållanden inom vården och omsorgen om äldre.
SKR har beräknat kostnaderna för den extra vårdtid som vårdskador inom den regionala hälso- och sjukvården skapar till cirka nio miljarder kronor årligen, vilket är cirka 13–14 procent av den totala kostnaden för sjukhusvård.[314] Det finns inga motsvarande beräkningar av kostnaderna för vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har inte beräknat kostnader för vårdskador inom hälso- och sjukvården eller kostnader för kommunal hälso- och sjukvård. Enligt utredare på myndigheten pågår en diskussion ifall myndigheten kan arbeta mer med hälsoekonomiska beräkningar av kostnader för vårdskador.[315]
En svårighet med att beräkna kostnader inom äldreomsorgen och kommunal hälso- och sjukvård är att det som nämnts inte finns samma utbyggda statistik som till exempel inom den specialiserade hälso- och sjukvården.[316] Det finns också komplicerande faktorer såsom att vårdskador som uppstått inom den kommunala hälso- och sjukvården upptäcks då patienten får vård på sjukhus, eller tvärtom att vårdskador som uppstått inom den regionala hälso- och sjukvården upptäcks inom den kommunala hälso- och sjukvården.
Tidigare forskning har lyft att missförhållanden såsom våld mot äldre kan leda till allvarliga hälsoproblem för de drabbade såsom ökad risk för sjukdom, dödlighet och sjukhusinläggning.[317] Det saknas dock beräkningar av kostnaderna för missförhållanden. En anledning är att det som nämnts saknas kunskap om förekomsten av missförhållanden.
5.4 Samverkan med IVO
IVO och Socialstyrelsen samverkar i liten utsträckning om stöd till vård- och omsorgsverksamheter när det gäller lex Maria och lex Sarah.
IVO och Socialstyrelsen samverkar i dag bland annat inom det nationella rådet för patientsäkerhet och vid behov inom enskilda uppdrag. Enligt IVO genomför myndigheterna dock sällan gemensamma operativa insatser.[318] Utredare på Socialstyrelsen vill se fler gemensamma informationsinsatser, mer samverkan och fler samordnade insatser med IVO inom området patientsäkerhet.[319] Samtidigt menar utredare på Socialstyrelsen att samverkan är en balansgång på grund av myndigheternas olika uppdrag, det normerande uppdraget för Socialstyrelsen och IVO:s tillsynsuppdrag.[320] IVO lyfter att samverkan med Socialstyrelsen behöver motiveras utifrån myndigheternas mandat och olika uppdrag och i relation till prioriteringar av resurser.[321]
Utredare på Socialstyrelsen ser även ett behov av tydligare styrning från regeringen i syfte att relevanta myndigheter på området ska samordna sig bättre inom patientsäkerhet. Exempelvis lyfts diskussioner i det nationella rådet för patientsäkerhet om möjligheten för flera myndigheter att göra mer samordnade riskanalyser på nationell nivå.[322] IVO bedömer dock att det inte är lämpligt med samordnade riskanalyser mellan flera myndigheter, däribland Socialstyrelsen och IVO. Orsaken till detta anges vara att myndigheterna har olika uppdrag, Socialstyrelsens normerande uppdrag och IVO:s tillsynsuppdrag. IVO menar även att de redan använder en mängd källor som grund för sina riskanalyser, inklusive data från Socialstyrelsen.[323]