1. Inledning

1.1 Motiv till granskning

Sjukförsäkringen är ett av de största utgiftsområdena i statsbudgeten. År 2023 var utgifterna för sjukpenning 47 miljarder kronor och i genomsnitt startades 44 000 sjukfall per månad mellan januari och oktober.[1] Försäkringen ska ge ekonomisk trygghet vid sjukdom och ett effektivt stöd för de försäkrade att återfå arbetsförmågan och återgå i arbete.

Försäkringskassan bedömer rätten till sjukpenning med utgångspunkt i läkarutlåtanden och andra underlag. Om en sjukdom bedöms sätta ned arbetsförmågan finns initialt rätt till ersättning. Försäkringskassan bedömer därefter arbetsförmågan mot olika grunder som förändras vid olika tidpunkter under en sjukskrivning, den så kallade rehabiliteringskedjan. Myndigheten samordnar också de insatser som behövs för rehabilitering, så att enskildas arbetsförmåga kan tas till vara.

I början av en sjukskrivning bedöms den försäkrades arbetsförmåga mot det ordinarie arbetet eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Efter 90 dagars sjukskrivning ska det även beaktas om den försäkrade kan omplaceras till annat arbete hos arbetsgivaren. Efter 180 dagar ska Försäkringskassan börja bedöma arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete i stället för arbete hos arbetsgivaren.[2] Om myndighetens utredning visar att den försäkrade kan utföra ett annat arbete på arbetsmarknaden upphör rätten till sjukpenning. Det finns dock undantag från denna huvudregel. Före mars 2021 krävdes särskilda skäl för att skjuta på prövningen mot normalt förekommande arbete. Därefter har Försäkringskassan efter en lagändring fått utökade möjligheter att skjuta på prövningen mot normalt förekommande arbete. Efter regeländringen räcker det med övervägande skäl för att den försäkrades arbetsförmåga ska fortsätta att bedömas i förhållande till arbete hos arbetsgivaren.[3]

1.1.1 Kritik mot regeländringen innan den genomfördes

Försäkringskassan var kritisk till den föreslagna regeländringen om utökade möjligheter att tillämpa undantag och avstyrkte förslaget i sitt remissvar. Försäkringskassan lyfte bland annat fram att ytterligare undantag kan försvaga incitamenten att vidta tidiga åtgärder i sjukfallen och att detta kan försena återgången i arbete. Försäkringskassan menade också att svårigheter i tillämpningen av sjukförsäkringen kan medföra ett oklart rättsläge.[4]

1.1.2 Risk för bristande likformighet i handläggningen

Mot bakgrund av att regelverket för sjukförsäkringen medger ett stort bedömningsutrymme för handläggarna, finns en risk för bristande likformighet i bedömningarna. Handläggningen av sjukpenningärenden sker på 50 lokala kontor fördelade över 200 enheter. Ett stort antal chefer, specialister och handläggare behöver alltså sätta sig in i detaljer avseende regler och bedömningar. Implementeringen av en regeländring riskerar alltså att ske i olika takt och på olika sätt mellan enheterna. Därför behöver styrningen fungera effektivt, inte minst på lokal nivå där besluten om rätten till sjukpenning fattas.

Försäkringskassan styr sin verksamhet enligt en produktionsstyrningsmodell som ska bidra till mål om produktivitet, skyndsamhet, tillgänglighet och en god arbetsmiljö för medarbetarna. Produktionsstyrningen ska samtidigt säkerställa att det finns tillräcklig kapacitet för enhetlig och korrekt rättstillämpning (rättslig kvalitet).[5] Styrningen riskerar att medföra en målkonflikt i handläggningen, mellan å ena sidan hög produktivitet och skyndsam handläggning och å andra sidan korrekt och ändamålsenlig tillämpning av regelverket.[6] Mot bakgrund av handläggarnas bedömningsutrymme riskerar deras prioriteringar att variera och leda till bristande likformighet vad gäller tillämpning av övervägande skäl.

1.2 Övergripande revisionsfråga och avgränsningar

Den övergripande revisionsfrågan är om intentionerna[7] med reformen är uppnådda.

Revisionsfrågan besvaras med stöd av två delfrågor:

1. Har de övergripande målen[8] med undantaget övervägande skäl uppnåtts?
2. Har Försäkringskassan implementerat övervägande skäl på ett effektivt sätt?

1.3 Bedömningsgrunder

Sjukförsäkringen ska ge ekonomisk trygghet för den som inte kan arbeta på grund av sjukdom. Fokus ska vara på rehabilitering och utformningen av regelverket ska motverka onödigt många sjukskrivningar, särskilt långa sådana. Det ska vidare inte förekomma osakliga regionala skillnader i sjukfrånvaron.[9] Försäkringskassan ska i sin egenskap av statlig förvaltningsmyndighet arbeta med att främja en likformig tillämpning av sjukförsäkringen och ska handlägga ärenden så enkelt, snabbt och kostnadseffektivt som möjligt, utan att rättssäkerheten eftersätts.[10] Försäkringskassan ska även se till att varje ärende blir tillräckligt utrett som ärendets beskaffenhet kräver.[11]

1.3.1 Målen med undantaget bör uppnås

I riksdagens betänkande[12] poängteras att det är rimligt att arbetsförmågan efter en tids sjukskrivning ska prövas mot ett vidare arbetsmarknadsbegrepp än det ordinarie arbetet. Det finns en förväntan på den som inte kan återgå till arbete hos sin arbetsgivare, men har arbetsförmåga, att efter en tid ställa om till ett annat arbete i stället för att vara i sjukförsäkringen.[13]

Samtidigt menade riksdagen att det för sjukförsäkringens legitimitet är viktigt att kravet på omställning inte kommer för tidigt i sjukfallet. Försäkrade som har goda möjligheter att återgå i sitt vanliga arbete där de har sin yrkesidentitet, utbildning och erfarenhet bör enligt utskottet ges reella förutsättningar att i första hand rehabiliteras åter till arbete hos sin arbetsgivare.[14] Rehabilitering hos den egna arbetsgivaren skulle vara förstahandsvalet när det fanns goda möjligheter till det.[15] Beviskraven för sannolikheten för den försäkrade att återgå i det ordinarie arbetet sänktes från stor sannolikhet till övervägande skäl. Det räcker att mer talar för än emot återgång i arbete hos arbetsgivaren för att bedömningen mot normalt förekommande arbete ska skjutas upp. I propositionen anges dock att omställning bör erbjudas så fort som möjligt, om återgång i det egna arbetet är utsiktslöst.[16]

I finansutskottets betänkande, och i socialförsäkringsutskottets yttrande i anslutning till betänkandet om regelförändringen, uttalas de två principer som behöver upprätthållas när det gäller prövningarna mot normalt förekommande arbete. Å ena sidan är det viktigt att kravet på omställning inte kommer för tidigt i sjukfallet, så att sjukskrivna ska kunna återgå i det egna arbetet även om det innebär en längre sjukskrivning.[17] Å andra sidan understryks ”att arbetsförmåga tas till vara på hela arbetsmarknaden när arbete hos ordinarie arbetsgivare inte är möjligt i samma omfattning som tidigare”.[18]

I betänkandet som föregick propositionen betonades att det nya undantaget inte skulle ändra på den grundläggande strukturen i sjukförsäkringen: Omställningskravet vid dag 180 skulle fortfarande vara huvudregel.[19] I författningskommentarer till nu gällande bestämmelser[20] framgår också följande: Efter 180 dagar är huvudregeln att den försäkrades arbetsförmåga ska bedömas gentemot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Undantagsvis kan prövningen mot hela arbetsmarknaden efter dag 180 skjutas upp om:

1. övervägande skäl talar för att den försäkrade kan återgå till sitt tidigare arbete eller annat arbete som arbetsgivaren kan erbjuda före den tidpunkt då arbetsförmågan varit nedsatt i 365 dagar
2. det finns särskilda skäl som grundas på att den försäkrade kan förväntas återgå till sitt tidigare arbete eller annat arbete som arbetsgivaren kan erbjuda före den tidpunkt då arbetsförmågan varit nedsatt i 550 dagar, eller
3. det i annat fall kan anses som oskäligt att pröva arbetsförmågan mot arbetsmarknaden efter 180 dagar.[21]

Det finns därmed ett flertal intentioner med det nya undantaget övervägande skäl. En av intentionerna med det nya undantaget är att fler försäkrade bör undantas prövningen av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete, samtidigt som prövning mot normalt förekommande arbete fortsatt ska vara en huvudregel.[22] En annan intention är att undantaget ska vara träffsäkert: de som får sin sjukpenning bedömd med stöd av övervägande skäl bör återgå i arbete hos sin arbetsgivare i ordinarie omfattning senast dag 365. Ytterligare en intention är att en försäkrad som får sin arbetsförmåga bedömd med övervägande skäl bör få ökad möjlighet att återgå i arbete hos sin ordinarie arbetsgivare i samma omfattning som före sjukfallet senast dag 365.

Ännu en intention är att de försäkrade som bedöms med stöd av undantaget bör ges reella förutsättningar att i första hand rehabiliteras åter i arbete hos sin arbetsgivare. Det betyder att de försäkrade bör få sina behov av rehabilitering klarlagda så tidigt som möjligt. Försäkringskassan ska därmed fullfölja och aktivt utöva sitt samordningsuppdrag i de ärenden där övervägande skäl är aktuellt.[23] Exempel på omständigheter när övervägande skäl kan tillämpas framgår i förarbetets uttalanden och är a) läkares bedömning, b) arbetsgivarens plan för återgång i arbete eller c) upptrappning av arbetstiden.[24]

Den första delfrågan – huruvida målen med undantaget uppnås – har granskats utifrån följande bedömningskriterier:

1. Andelen personer vars arbetsförmåga bedöms mot arbete hos ordinarie arbetsgivare efter dag 180 bör öka jämfört med före reformen. Denna avvikelse från huvudregeln bör dock inte ändra på den grundläggande strukturen i sjukförsäkringen: efter dag 180 är bedömning mot normalt förekommande arbete huvudregel. Övervägande skäl bör alltså användas som undantag, och inte som huvudregel.
2. Undantaget bedöms vara träffsäkert om majoriteten av de sjukskrivna som beviljas undantaget återgår till arbete hos sin arbetsgivare inom 365 dagar i samma omfattning som före sjukskrivningen.[25]
3. Att få rätten till sjukpenning bedömd med stöd av undantaget bör, i jämförelse med bedömning mot normalt förekommande arbete eller annat undantag, öka sannolikheten för återgång i arbete i samma omfattning hos arbetsgivaren som före sjukskrivningen inom 365 dagar.
4. Det bör, i Försäkringskassans utredning av rätten till sjukpenning, vara tydligt vilka omständigheter i sjukskrivningen som ligger till grund för de uppskjutna prövningarna. Sjukskrivande läkares prognos för fortsatt sjukskrivning, arbetsgivares plan för återgång i arbete eller upptrappning av arbetstiden är exempel på sådana omständigheter. Omständigheterna bör framgå av sjukpenningaktens journal.
5. De försäkrade bör få sina behov av rehabilitering klarlagda med hjälp av arbetsgivaren innan Försäkringskassan bedömer rätten till sjukpenning med stöd av övervägande skäl. Utredningen – och arbetsgivarens plan för återgång i arbete – bör framgå av sjukpenningaktens journal.

1.3.2 Försäkringskassan bör implementera regeländringen effektivt

Försäkringskassan ska främja en likformig tillämpning av sjukförsäkringen och ärenden ska handläggas så enkelt, snabbt och kostnadseffektivt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts.[26] Försäkringskassans ledning ansvarar för verksamheten och ska se till att den bedrivs effektivt och enligt gällande rätt.[27] Ledningen ska också fortlöpande utveckla verksamheten.[28] Den andra delfrågan – om huruvida Försäkringskassan har implementerat regeländringen på ett effektivt sätt – granskas utifrån följande kriterier:

1. Det bör inte förekomma betydande skillnader mellan vare sig handläggare eller enheter vad gäller tillämpning av övervägande skäl efter att hänsyn har tagits till skillnader i faktorer i ärenden som kan motivera skillnader i användningen.[29] Motiverade skillnader kan exempelvis vara skillnader i försäkrades diagnos, sjukskrivningshistorik, yrke, läkarens prognos och upptrappning av arbete.
2. Försäkringskassan bör genom sitt sätt att styra och organisera handläggningen skapa förutsättningar för att regeländringen tillämpas som avsett. Det ska exempelvis finnas tillgång till ett tydligt och enhetligt beslutsstöd.
3. Försäkringskassan bör ha följt upp om regeltillämpningen ger avsedda resultat och ha använt resultatet för att uppnå en ändamålsenlig tillämpning av regelverket.

1.4 Metod och genomförande

Granskningen har genomförts av en projektgrupp bestående av Nina Granqvist (projektledare), Daniel Melén och Samir Cedic. Två referenspersoner har lämnat synpunkter på granskningsupplägg och på ett utkast till granskningsrapport: Christian Ståhl, professor i sociologi vid Linköpings universitet och Johan Vikström, professor i nationalekonomi vid Uppsala universitet. Företrädare för Regeringskansliet (Socialdepartementet) och Försäkringskassan har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till granskningsrapport.

1.4.1 Måluppfyllelsen av övervägande skäl granskas genom registerdata, sjukpenningakter och intervjuer

Förekomst av övervägande skäl (punkt 1; se bedömningsgrund) har granskats genom att analysera registerdata (MiDAS[30]) och handläggarregistrerade data (DoA[31]). Vi har granskat data från sjukfall där 180-dagarsbedömningen har gjorts mellan 15 mars 2021 och 31 januari 2023.[32]

Huruvida de försäkrade som har fått sin arbetsförmåga bedömd med stöd av övervägande skäl har återgått, eller har fått ökad sannolikhet att återgå, till arbete hos sin arbetsgivare i samma omfattning inom 365 dagar (punkt 2 och 3), har granskats via registeruppgifter från MiDAS och arbetsgivardeklarationer på individnivå (AGI).[33] Analysen har skett på sjukpenningärenden där 180-dagarsbedömningen av arbetsförmågan har gjorts mellan mars 2021 och april 2022.

För att besvara punkt 3 har vi genomfört en effektstudie. I vår effektstudie undersöker vi om chansen för återgång är högre om arbetsförmågan bedöms med stöd av övervägande skäl jämfört med normalt förekommande arbete eller något annat undantag. Vi jämför alltså inte om chansen att återgå i arbete är högre efter reformen jämfört med innan reformen och vi tar därmed inte hänsyn till om införandet av övervägande skäl i sig påverkat återgång i arbete genom beteendeförändringar. Denna avgränsning gör vi av metodologiska anledningar. Det är svårt att isolera effekten av införandet av övervägande skäl på återgång i arbete eftersom vi inte har funnit något naturligt experiment att utnyttja. Vi har bedömt att isoleringen av effekten är särskilt svår eftersom många andra förändringar, i regelverk och deras tillämpning[34] samt konjunktur och pandemiutveckling, skedde nära inpå introduktionen av övervägande skäl. För resultatet av en före–efteranalys med ambitionen att analysera effekten av införandet av övervägande skäl hänvisar vi till utredningsbetänkandet En utvärdering av förändringar i sjukförsäkringens regelverk under 2021 och 2022.[35]

Omständigheterna bakom användning av undantaget – såsom läkares prognos, plan för återgång i arbete och upptrappning av arbetstiden (punkt 4) – har granskats genom sjukpenningakter.[36] Även huruvida de försäkrade får sina behov av rehabilitering klarlagda (punkt 5) har granskats genom sjukpenningakter. Aktgranskningen har bestått av ett slumpmässigt urval av 100 sjukpenningärenden där övervägande skäl har tillämpats. Urvalet är slumpmässigt och antalet ärenden i urvalsgruppen är anpassat för att nå generaliserbara resultat för populationen med 10 procents felmarginal. Gruppintervjuer med handläggare vid fem olika enheter som handlägger sjukpenning har genomförts för att öka förståelsen för sjukpenninghandläggares bedömning av rätten till sjukpenning och användningen av övervägande skäl.

1.4.2 Implementeringen av regeländringen granskas genom registerdata, enkät och intervjuer

Data från Försäkringskassan (MiDAS och DoA se ovan) har även använts för att granska huruvida det förekommer skillnader, avseende användning av undantaget, mellan handläggare respektive enheter som handlägger sjukpenningärenden (punkt 1). Försäkringskassans styrning (punkt 2) har granskats genom en enkätstudie, dokumentstudie och intervjuer. Genom en enkät till samtliga enhetschefer som ansvarar för handläggningen av sjukpenningärenden (fortsättningsanspråk; se kapitel 2) har vi granskat huruvida förutsättningarna för en effektiv implementering av regeländringen har varit uppfyllda.[37] Enkäten har fokuserat insatser i anslutning till införandet av regeländringen och styrningen avseende uppskjutna prövningar mot normalt förekommande arbete.

Regeländringens konsekvenser har vidare granskats genom gruppintervjuer med handläggare (se ovan). Vi har genomfört ett strategiskt urval[38] av fem enheter som handlägger fortsättningsanspråk i sjukpenningärenden, för att systematiskt analysera måluppfyllelsen och faktorer bakom bristande måluppfyllelse. Via dokument och en intervju med en representant för Försäkringskassans ledning på avdelningsnivå har vi slutligen granskat hur Försäkringskassan på central nivå har styrt och implementerat regeländringen i handläggningen (punkt 2) samt hur användningen av undantaget har följts upp (punkt 3).